农村医疗卫生服务体系建设中的财政支持分析

■陈晓汝

农村医疗卫生服务体系建设中的财政支持分析

■陈晓汝

自古以来，中国都是一个扎根于农业的国家，要实现经济的飞速发展，必须要有发达的农业作为强大的支撑。作为“三农”问题要素之一，农民是农村发展中最活跃的因素，农民健康状况亦因此成为备受众人瞩目的焦点，国家对此也一直给予了高度重视。

医疗卫生服务建设是构建和谐社会的重要内容。我国现行的医疗体制仍然存在明显的不公平现象，尤其是农村医疗卫生服务领域的不公平，已经成为社会各界瞩目的焦点问题。经费短缺和体制缺陷严重制约着我国农村医疗卫生事业的发展，对农民健康状况和生活环境条件具有极大的负面影响，不利于提高农村劳动生产率，阻碍农村经济增长。经过深入的理论研究和实地考察，笔者认为政府的财政投入是农村医疗卫生服务体系建设中的重要因素。

一、农村医疗卫生的现状及问题

上个世纪50年代以来，中国在农村医疗卫生服务事业领域取得了举世瞩目的成就，通过建立农村三级医疗预防保健网、组建乡村医疗服务队伍、建立合作医疗制度等举措，在70年代末成功地达到了高达85%的农村人口医疗保障覆盖率。然而随着改革开放的到来，原有的农村医疗卫生服务网络在计划经济向市场经济转型的进程中由于过度的市场化而逐渐崩析，财政投入的减少、政府职能在农村医疗卫生服务中的严重缺位更是使农村医疗卫生保障的建设陷入了困境。尽管从90年代起政府开始致力于恢复农村合作医疗制度，但收效甚微。即使是在恢复的高峰期，合作医疗的覆盖率占全国行政村的比例也仅有17%，农村居民参与者仅占农村全部人口的9.6%。

随着经济的快速增长以及社会对农村医疗卫生关注度的提高，国家对农村医疗卫生体制的改革不断深化，加大了财政投入，农村医疗卫生环境条件已经得到显著的改善。在党中央、国务院的领导下，全国各地已初步建立起医疗卫生体系框架，作为医疗卫生服务的基础平台和直接为农民服务的机构，与新农合体系相互配合、相互促进，共同组成了保障农民健康的有机组成部分。

但在现阶段，我国农村医疗卫生事业仍然存在许多问题，主要包括：

（一）政府在医疗卫生领域的整体财政投入不足，个人医疗负担加重，生活水平下降

工业化进程的推进及经济的发展使得我国的人口老龄化问题日益严重。人口不断增长的同时死亡率也在下降，人口基数不断扩大，对医疗卫生服务的需求也日益增长。然而政府在医疗卫生领域的财政支出并没有呈现出相应的增长趋势。

医疗卫生服务需求不断增长的同时政府投入下降所带来的结果，就是个人在医疗卫生方面的支出不断增加。1980年个人卫生支出为30.35亿元，仅占卫生总费用的21.2%，1990年该比例上升为35.7%，而到了2000年，个人卫生支出占卫生总费用的比例高达59%，超过了半数，个人成为医疗卫生服务最重要的支付者。个人负担的医疗费用不断增加，就意味着用于其他生活支出的可支配收入不断减少，这在一定程度上限制了人们生活水平的提高。

（二）医疗卫生资源在城乡间的配置比例严重失调

城乡资源配置比例失调是我国经济发展中一个突出的问题，在医疗卫生领域也不例外。作为一个农业大国，我国农村人口占全国总人口比例的绝大多数，农村所拥有的医疗卫生资源却远远不及城市。2000年农村人口约为80379万人，占全国总人口的63.91%，而农村卫生总费用为1527.80亿元，全国卫生总费用为4586.63亿元，所占比例仅为33.30%。2005年，全国共有万元以上医疗卫生设备1552472台，其中乡镇卫生院168569台，占全国总数的10.08%。可以看出，城乡医疗卫生资源配置的比例极其不平衡，农村居民医疗需求得不到满足，这也是农村医疗卫生服务体系建设进程的阻力之一。

二、财政支持农村医疗卫生体系建设的理论依据

财政在农村医疗卫生服务体系建设中起着基础性和决定性的作用。作为开展救助工作、培训医疗人员、设立医疗机构的主要资金来源和保证，政府的财政支持在理论上也具备了其存在的合理性和支持论据。

首先，农村医疗卫生的“公共产品”性质是政府投入资金提供服务的根本依据。从理论上讲，在完全竞争市场中，市场能够通过价格等机制自发地对资源进行合理配置，达到“帕累托最优”的状态。但在现实中，完全竞争的市场是不存在的。信息不对称、外部性等问题使得以私人利益最大化为原则的市场无法对资源进行有效配置，此时存在“市场失灵”。农村卫生领域的商品具有很强的非竞争性和非排他性，医疗领域中也存在着具有很强外部性的活动和道德风险等问题，农村医疗卫生服务就是一个存在“市场失灵”的领域。而政府干预是纠正“市场失灵”的最主要手段。公共财政理论和公共产品理论认为，政府应在市场无法有效配置资源的领域承担起提供公共产品的责任。通过财政支出为农村医疗卫生提供可靠的保障，这有利于充分发挥财政资源配置职能，改善农村居民的卫生条件和生活环境。

其次，农村医疗卫生服务存在“帕累托改善”的可能性。“帕累托改善”是指改善一部分人福利的同时并没有使另一部分人的福利状况变坏。由于医疗卫生资源在城镇与乡村之间的配置比例严重不协调，占少数的城镇人口拥有大量的资源，医疗卫生服务在城镇出现供过于求、资源闲置的现象；而人口占大多数的农村却由于医疗卫生设备匮乏、医护人员欠缺、卫生条件恶劣，医疗卫生资源供给远远不能满足农民的需求。将财政投入由城市转向农村能够提高医疗卫生资源利用的边际效率，从而达到优化资源配置和增加社会总福利。此外，近年来我国城乡居民收入差距不断扩大，农村居民的收入增长水平却大大低于城镇居民的收入增长水平。2001年到2004年，农村人均年收入分别为2366.4 元 、2476.0 元 、2700.0 元 和2936.0元，而城镇居民人均年收入分别为 6792.0元、7703.0元、8472.3元和9422.0元，差距最大时城镇人均年收入可以达到农村人均年收入的3.2倍，而城乡居民的个人卫生支出却大体相当，这意味着农村居民承担了更多的医疗卫生负担，更需要财政资金的支持。

三、农村医疗卫生服务的财政支持情况及主要问题

在经济体制转型和改革开放的过程中，由于市场化的冲击和影响，政府在提供医疗卫生等公共产品方面的职能萎缩，原本的计划经济医疗卫生体制逐渐转变为市场经济医疗卫生体制。医疗卫生本身具有典型的公共产品特征，这样的转变不可避免地产生了一系列的矛盾和问题。尤其是在农村医疗卫生服务领域，政府财政支持的缺位为农村医疗卫生服务建设的融资带来了不小阻力。

（一）政府投入农村医疗卫生服务的财政支出不足

从1980年到2005年的20年间，我国卫生总费用支出数量急剧增长，然而这其中政府投入的财政资金比例逐年下降，个人卫生支出占卫生总费用的比例越来越高，并最终超过了政府投入和社会支出，成为医疗卫生服务的主要资金来源。财政在医疗卫生方面投入的减缩直接导致了能用于农村医疗卫生服务建设的资金减少。从绝对量上看，1991~2002年，农村卫生总费用仅增长了2.96倍；从相对量看，农村卫生总费用中政府投入的比例由1991年的12.54%下降到了2002年的6.23%。政府作为公共产品的提供者，却没能很好地履行其服务人民的职能。除了财政投入总量的减少，城乡资源分配不均、各级政府将财政资源优先用于其他用途、中央政府的无经费式指令等也是导致基层政府对农村医疗卫生的直接投入不足的影响因素。

（二）农村医疗卫生财政投入结构不合理

财政资金投入农村医疗卫生的用途主要有三方面：第一，农村医疗卫生基本补助经费，主要用于农村疾病预防及治疗，以政府财政预算的形式向各类医疗机构和卫生机构提供；第二，农村医疗卫生专项补助经费，指各级财政部门对农村医疗卫生服务建设的投资补助和其他专项补助，主要包括设备购置、房屋设备维修、社会医疗欠费等拨款；第三，农村医疗卫生其他拨款，是针对农村医疗卫生的重点问题，由政府主管部门进行集资和资助的专项拨款，包括农村计划生育费用、农村医疗卫生行政管理费用等。

从近年来的统计数据上看，农村医疗卫生基本补助经费主要用于医疗机构支出，并且其中大多数为医务人员的工资支出，而投向卫生机构的财政资金则一再减少。例如，2000年农村医疗卫生基本补助经费为86.31亿元，其中农村医疗机构补助经费为67.98亿元，农村卫生机构补助经费仅为18.33亿元。卫生机构的财政资金支持有限，直接影响了农村公共卫生条件的改善，不利于疾病的预防。就医疗卫生支出的用途结构来看，财政资金多用于医护人员工资支出而非硬件建设，农民直接受益的程度下降。此外，农村医疗卫生专项补助经费和其他拨款也在不断下降。

四、财政支持农村医疗卫生事业的政策建议

针对农村医疗卫生体系建设进程中财政支持遇到的实际问题和阻碍因素，综合考虑理论依据和现实可能性，本文拟从以下几个方面提出完善农村医疗卫生服务体系的政策建议：

（一）完善农村医疗卫生事业的财政保障机制，进一步加大财政投入力度

增加财政对农村医疗卫生事业的支持，可以从两个方面进行。

1、加大财政对整个医疗卫生事业的财政资金投入总量。虽然政府对医疗卫生事业的重视已经大大加强，在该领域的资金投入也在逐年增加。但目前财政对医疗卫生事业的总体支持水平还远远跟不上我国的经济发展速度，与财政支出的增长不成比例。应更进一步地增强财政的支持力度，将卫生支出纳入政府支出预算中，切实保障医疗卫生基本经费和拨款落到实处。

2、将财政投入的重点由城市转向农村，尤其是向贫困地区倾斜。城乡医疗卫生资源配置比例严重失衡导致医疗卫生服务在城镇供过于求，而在农村地区供不应求。城镇医疗卫生事业的财政投入边际效益递减，使整个医疗卫生服务事业存在着“帕累托改善”的可能性。财政资金投向农村尤其是贫困地区的转移，不仅能够优化医疗卫生资源配置，确保贫困人口能够享受基本的医疗卫生保障，提高资金使用效率，还能增加社会总福利。

（二）优化财政在农村医疗卫生事业中的投入结构

1、资金投入重心应由医疗领域向卫生预防领域转移。在我国的艾滋病病例中，大部分患者都是由于没有预防意识或者没有做好预防措施而感染上艾滋病，而一旦患病，治愈的难度大大增加。由此可见，疾病的预防比治疗更为重要。根据世界银行提供的数据，同样的资金投入到预防领域比投入到治疗领域能产生更大的效益。政府有必要加大在卫生环境改善及传染病预防宣传方面的投入。

2、资金主要用途应由人员工资支出转向设备更新购置。目前财政资金在农村医疗卫生事业中主要还是用于养人而非提高服务的软硬件水平。这样的支出结构没有将资金使用的目标落到实处。一些乡镇医院的技术和服务水平已经越来越不能适应农村医疗卫生需求，服务农民的质量和能力得不到保障，逐渐陷入“瘫痪”状态。

3、投入对象应由医疗卫生服务的提供者向消费者（即农民）转移。长期以来财政对医疗卫生服务的补贴主要集中在医疗卫生机构等服务的提供方，这是针对过去农村“缺医少药”的现象所建立起来的补贴机制。如今农村医疗卫生面临的主要问题已经不再是产品和服务供给的短缺，而是农民收入增长水平缓慢，难以支付购买医疗卫生服务的费用，“因病返贫”的现象屡见不鲜。将资金补贴给医疗卫生机构，并不能使农民直接从财政支持中受益，因而医疗卫生需求仍然得不到保障。

（三）建立和完善财政资金的运行机制

转变政府资金支付的方式，摒弃过去单纯的直接支付方式，对于需要投入资金的项目进行成本──效益分析，以此确定财政拨款的规模和方向。根据具体的项目确定绩效考评指标，制定考核标准，对项目的实施效果进行跟踪考评，是提高财政资金在农村医疗卫生领域使用效率的重要方式。

（本文系中南财经政法大学“明理杯”大学生优秀科研成果激励计划项目）

中南财经政法大学财税学院）