肠内、外营养支持治疗重症急性胰腺炎

龙 彦

河北省保定市第一中心医院，河北保定 071000

急性胰腺炎是由于胰外因素诱发，在胰腺内胰酶被激活引起胰腺组织自身消化、胰腺腺泡破坏和胰腺细胞坏死的炎症反应。临床根据症状表现及病变程度轻重将其分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。 SAP是一种严重的急腹症，发病急骤，病情复杂，进展迅速，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高[1-2]，缺乏有效的特异性治疗手段[3]。营养支持是SAP综合治疗的一个重要部分，有效的营养支持能够提高SAP患者的免疫功能和抗感染能力，对其脏器功能的恢复和维持及转归有重要意义。本文笔者采用肠内营养（EN）和肠外营养（TPN）联合治疗SAP患者43例，取得了满意的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月～2011年8月我科收治的SAP患者86例作为研究对象。纳入标准：诊断符合中华医学会外科分会胰腺外科学组的临床诊断及分级标准[4]，同时具备急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且有下列情况之一：①合并有局部并发症（胰腺坏死、胰腺脓肿、假性囊肿等）；②器官功能衰竭；③CT检查提示有急性胰腺炎的变化，并胰腺周围有广泛渗出或胰腺坏死和胰腺脓肿等变化；④APACHEⅡ评分＞8分，Ranson评分＞3分。将86例患者按国际通用随机字母表随机分为治疗组和对照组。 治疗组43例中，男28例，女15例；年龄22～55岁，平均（42.35 ±9.46）岁；胆源性胰腺炎29例，暴饮暴食9例，酗酒 5例； 病程1 h～2 d；APACHEⅡ评分为 （9.07 ±2.94） 分，Ranson评分为（4.15 ±1.23）分。 对照组43例中，男26例，女17例；年龄 24～55 岁，平均（43.27 ±9.08）岁；胆源性胰腺炎 32 例，暴饮暴食7例，酗酒4例； 病程1 h～2 d；APACHEⅡ评分为（9.54 ±2.85）分，Ranson 评分为（4.37 ±1.42）分。 两组患者在性别、年龄、病因、病情危重程度、入院时发病时间长短等一般临床资料方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均予以急性胰腺炎常规基础治疗，包括监护、禁食、胃肠减压、静脉输液补足血容量、维持水电解质和酸碱平衡、抗感染、抑酸治疗、抑制胰酶活性等。

对照组予以TPN治疗。患者入院后24～72 h通过深静脉置管给予营养，按照患者的体重及生理、病理状态补充足够的蛋白质、糖、脂、水、微量元素、维生素和电解质；给予5%和10%葡萄糖、20%中长链脂肪乳剂及12%复方氨基酸提供能量；按（4～6）∶1 比例给予外源性胰岛素，将患者血糖控制在4.8～11.1 mmol/L范围内；总热量按Harris-Benedict公式计算，每日供给量为 146.4～167.4 kJ/kg，热氮比为（418.4～627.6） kJ∶1 g。TPN治疗至患者能够经口进食为止。

治疗组予以TPN+EN治疗。患者入院后先行TPN治疗，方法同对照组，疗程为3 d。从患者入院第4 天起实施EN治疗，在胃镜引导下置鼻饲管于Treitz韧带下30～40 cm处，同时排除肠梗阻、消化道出血、心肺功能不全等基础疾病。营养液选用短肽型肠内营养剂（由荷兰纽迪希亚制药有限公司生产），每包加入温开水配制成500 mL的等渗溶液，起始少量进入，通常在 2～3 d 内渐渐过渡到全量（1 500～2 000 mL/d），应用2周后开始减量。EN治疗至患者完全恢复低脂饮食为止。

1.3 观察指标

比较患者入院时与营养支持后第14 天的APACHEⅡ评分、Ranson评分；检测两组入院时以及营养支持后第14 天的血清白蛋白和血清前白蛋白变化情况；比较两组患者并发症发生率及病死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用 χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分和Ranson评分情况

两组患者治疗后APACHEⅡ评分和Ranson评分同治疗前比较均明显改善，治疗前后比较差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）；治疗后治疗组APACHEⅡ评分和Ranson评分与对照组比较差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者治疗前后APACHE-Ⅱ评分和Ranson评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后APACHE-Ⅱ评分和Ranson评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01

组别例数 APACHE-II评分治疗前 治疗后Ranson评分治疗前 治疗后治疗组对照组43 43 t值 P值9.07 ±2.94 9.54 ±2.85 0.753＞0.05 5.82 ±2.05*7.13 ±2.26*2.815＜0.01 4.15 ±1.23 4.37 ±1.42 0.768＞0.05 2.27 ±0.92*2.95 ±0.97*3.335＜0.01

2.2 两组患者治疗前后血清白蛋白和血清前白蛋白水平变化情况

两组患者治疗后血清白蛋白和前白蛋白水平较治疗前均明显改善，治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；治疗后治疗组血清白蛋白和前白蛋白水平与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清白蛋白和血清前白蛋白水平变化情况比较（±s）

表2 两组患者治疗前后血清白蛋白和血清前白蛋白水平变化情况比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01

组别例数 血清白蛋白（g/L）治疗前 治疗后血清前白蛋白（mg/L）治疗前 治疗后治疗组对照组43 43 t值 P值35.42 ±3.74 34.85 ±4.31 0.655＞0.05 41.14 ±6.21*37.92 ±5.83*2.479＜0.05 173.26 ±64.18 165.47 ±59.73 0.583＞0.05 284.67 ±90.35*237.25 ±84.46*2.514＜0.05

2.3 两组并发症及病死率情况

对照组死亡5例，病死率为11.63%；治疗组死亡3例，病死率为6.98%，两组患者死亡原因均为多器官功能衰竭，两组病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组发生并发症30例，发生率为69.77%，其中，合并多脏器衰竭15例，腹腔及胰腺脓肿8例，肺部感染6例，上消化道出血1例；治疗组发生并发症21例，发生率为48.84%，其中，合并多脏器衰竭11例，腹腔及胰腺脓肿6例，肺部感染4例。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=3.903，P ＜ 0.05）。

3 讨论

SAP是一种急性全身性疾病，发病迅速，病情凶险，且常出现超高代谢反应及严重应激。SAP的发病机制尚未完全阐明，在已有共识的各种病因中，虽致病途径不同，但发病过程均是通过胰腺自身消化理论。SAP发生后，患者会骤然出现机体的超高代谢、免疫功能减退、全身内环境紊乱及营养不良[5]。对SAP患者予以营养支持治疗能够阻断疾病恶化，使胰腺分泌减少，逆转机体营养不良，预防并发症发生，同时，营养支持还能有效纠正机体正负氮平衡及内稳态失衡。SAP早期治疗的基本原则是使“胰腺休息”，减少胰腺分泌、禁食[6]。

营养支持治疗已成为SAP患者重要的综合治疗措施之一。TPN在相当长时间里被认为是SAP治疗中唯一的营养方式[1]。而近几年国内文献报道表明，TPN能损伤机体免疫功能，使炎症反应增强，使细菌易位及危重患者的感染率增加[7]。肠外联合肠内营养兼备TPN和EN的优点，更符合SAP治疗的要求。本组研究结果显示，两组患者治疗后APACHEⅡ评分和Ranson评分较治疗前明显改善，治疗前后比较差异均有高度统计学意义（均P<0.01）；治疗后治疗组APACHEⅡ评分和Ranson评分与对照组比较差异有高度统计学意义（均P<0.01）；两组患者治疗后血清白蛋白和血清前白蛋白水平较治疗前明显改善，治疗前后比较差异均有高度统计学意义（均P<0.01）；治疗后治疗组血清白蛋白和血清前白蛋白水平与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）。本组研究结果与以往文献报道结果[8]基本一致。

综上所述，笔者认为，SAP患者早期通过TPN能够纠正钾、钠、钙、镁等电解质代谢紊乱，及时补充微量元素和维生素，维持氮平衡；EN能够使免疫功能增强，减少SAP患者感染发生，使肠道黏膜的屏障功能和免疫功能增强，显著减少细菌易位和院内感染等并发症的发生。TPN和EN联合治疗能够提高SAP临床疗效，值得推广应用。

[1] 邰雅宏，林茂松，朱家沂.肠内、完全胃肠外营养支持治疗重症急性胰腺炎的疗效对比研究[J].实用临床医药杂志，2009，13（11）：70-72.

[2] 何永来，崔玉静，黄霞，等.早期肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用[J].现代生物医学进展，2010，10（4）：741-743.

[3] 卢杰夫.肠内营养治疗重症急性胰腺炎的现状[J].内科，2011，6（4）：351-352.

[4] 中华医学会消化病学会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南草案[J].中华消化杂志，2004，24（3）：190-192.

[5] 吴丹，李勇.重症急性胰腺炎早期肠内营养研究进展[J].九江医学，2009，24（3）：87-88.

[6] 王红.重症急性胰腺炎肠内营养的应用及护理进展[J].安徽医药，2009，13（6）：706-707.

[7] 李俊彬.急性重症胰腺炎的早期肠内、外营养联合治疗的临床观察[J].中外医学研究，2010，8（4）：12-13.

[8] 张海，余立群，方春华，等.肠外营养与肠内营养联合治疗重症胰腺炎临床研究[J].胃肠病学和肝病学杂志，2008，17（5）：417-419.