妊娠合并血小板减少的临床分析

孟贵琴，梅晓霞

（大同市第三人民医院妇产科，山西大同037008）

妊娠合并血小板减少的临床分析

孟贵琴，梅晓霞

（大同市第三人民医院妇产科，山西大同037008）

目的探讨妊娠合并血小板减少的病因及围产期的处理方法。方法分析200901-201101期间大同市第三人民医院92例妊娠合并血小板减少患者的临床资料。结果92例患者中妊娠相关性血小板减少（PAT）45例，妊娠期高血压疾病（HCDP）所致血小板减少22例，妊娠合并巨幼红细胞贫血（MACP 11例，特发性血小板减少性紫癜（ ITP）9例，再生障碍性贫血（AA）3例，系统性红斑狼疮1例。阴道分娩34例，剖宫产52例，产后出血8例，经处理后效果良好。结论该病是由多种内科合并症及妊娠并发症引起的一种围产期常见病，处理不当，将危及母婴生命，应针对病因进行个体化处理。分娩方式视血小板情况及有无产科手术指征而定。

妊娠；血小板减少；妊娠结局

妊娠合并血小板减少可由多种内科合并症和妊娠并发症引起，对母婴危害极大，重度血小板减少可出现临床出血倾向，孕期可发生胎儿窘迫，胎儿生长受限，或胎死宫内，尤其在分娩、手术及麻醉过程中可导致产后出血、新生儿颅内出血及胎儿窘迫。正确认识血小板减少对妊娠结局的影响，加强围产期处理，对获得良好妊娠结局十分重要。

1 临床资料

200901-201101期间大同市第三人民医院产科共住院2860例，孕妇中血小板计数＜100×109/L者92例，21～43岁，平均27.6岁，孕次1～6，产次1～4次，初产妇57例，经产妇35例。92例中妊娠相关性血小板减少（PAT）45例，占48.9％；妊娠期高血压疾病（HDCP）22例，占23.9％；妊娠合并巨幼红细胞贫血（MACP）12例，占12％；特发性血小板减少性紫癜（ITP）9例，占9.8％；再生障碍性贫血（AA）3例，占3.2％；系统性红斑狼疮（SLE）1例，占1％；见表1。血小板减少92例中有8例临床出血症状，主要表现为牙龈出血、鼻出血、皮下瘀点瘀斑，4例血小板计数最低为3×109/L，有血尿、四肢多处瘀斑并术后切口渗血，8例妊高征并发HELLP综合征，2例合并贫血性心脏病。

1.1 临床表现与病因

92例血小板减少患者病因与血小板计数情况，见表1。

表1 血小板减少患者病因与血小板计数情况

1.2 诊断标准

孕期两次血小板计数均少于100×109/L为血小板减少。妊娠期相关性血小板减少诊断标准为：血小板数目在妊娠前无减少病史，妊娠期轻度减少，分娩后血小板计数正常。妊娠期高血压疾病及妊娠合并巨幼红细胞贫血所致血小板减少的诊断标准参照乐杰主编的《妇产科学》第七版[1]。特发性血小板性紫癜，再生障碍性贫血与系统性红斑狼疮诊断是孕前已由血液科明确诊断，血小板减少，随孕周进行性降低。

1.3 实验室检查

1.3.1 血小板检查

按其计数分为3组：（51～100）×109/L为A组，共71例，占77.1％；（20～50）×109/L为B组，共17例，占18.4％；少于20×109/L为C组，共4例，占4.4％。见表1。

1.3.2 骨髓象

18行骨髓穿刺，确诊为ITP 6例，MACP 6例，AA 1例，正常5例。

1.3.3 凝血功能

重度子痫3例，子痫4例，HELLP综合征10例，ITP 2例，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长。 其余孕妇检查均在正常范围。

2 结果

2.1 血小板减少的原因与血小板计数比较

所有病例中，PAT 45例，占48.9％；HDCP 22例，占23.9％；MACP 12例，占13％；ITP 9例，占9.8％；AA 3例，占3.2％，SLE 1例，占1％。说明妊娠合并血小板减少大多数是由单纯妊娠引起的。在血小板数50×109/L以下的患者中，PAT 2例，占PAT 5％；HDCP 8例，占HDCP 36.4％；MACP 4例，占MACP 36.4％；ITP患者5例，占ITP 55％。由此可见ITP血小板减少最为严重。

2.2 妊娠期、产前、产后3 d血小板比较见表2。

表2 各类血小板减少在妊娠期及产前、 产后比较

2.3 治疗

血小板计数在50×109/L以上的患者主要针对病因行原发病治疗，如妊娠期高血压疾病给予静点硫酸镁解痉治疗，妊娠合并巨幼红细胞贫血给予口服叶酸、肌注维生素B12等治疗。

血小板计数在50×109/L以下的患者在病因治疗基础上给予糖皮质激素治疗：地塞米松10～20mg/d，静滴3～5 d。效果不理想者给予糖皮质激表素+免疫球蛋白治疗：免疫球蛋白20～40mg/d，应用3～5 d，均有不同程度的提升，血小板均＞50× 109/L。

支持治疗：分娩前输血小板10～20 U 15例，血小板为（1～54）×109/L。因同时有贫血而输血者18例，输悬红2～4 U，5例术后应用立止血、止血芳酸和止血敏等药。

2.4 分娩方式，产后出血

分娩时间：足月产66例，早产26例（有2例为自然早产）；24例因双胎，胎膜早破、胎儿窘迫、先兆子痫、子痫HELLP综合征而终止妊娠。

分娩方式：阴道分娩34例，均采用会阴侧切；剖宫产52例。全部病例均在胎儿娩出后立即于子宫肌壁或静脉注射催产素10 IU并静滴催产素10～20 IU。麻醉方式：阴道分娩均采用局部麻醉，剖宫产PLT≥50×109/L者采用连续硬膜外麻醉或腰麻，PLT＜50×109/L者均采用全麻，并于术中或术后输注血小板。

产后出血情况：产后出血8例（13.04％），6例为剖宫产术中宫缩乏力所致，者给予催产素20～30 IU（子宫肌层 +静脉）或米索前列醇200μg舌下含化，同时按摩子宫后好转。3例因双胎，妊娠期高血压疾病术中给予B-Lynch缝合子宫，无一例行子宫切除术。术后有4例切口渗血，给予局部切口压迫止血，切口延期愈合。

2.5 新生儿情况

92例中有8例为双胎，除1例因双胎，妊娠期高血压疾病胎膜早破患者致围产儿死亡外，余均存活。平均体重2 685 g（1 700～3 960 g），轻度窒息6例，重度窒息2例，足月儿76例，早产儿23例，16例新生儿转儿科治疗，其余新生儿良好。转儿科的新生儿无出血征象，无颅内出血发生。

3 讨论

3.1 妊娠合并血小板减少的病因

此病原因很多，如PAT，HDCP，MACP，ITP，AA，SLE，先天性血小板异常，脂肪肝等，其中妊娠PAT，HDCP，MACP，ITP最为常见[3]。

PAT是引起妊娠合并血小板减少的首要原因。多发生在孕中晚期，可能与妊娠期血液稀释，血小板被胎盘的收集及利用增加而非破坏所致，血小板轻度减少，≥80×109/L，肝功能及凝血4项正常，产后恢复好，一般不做特殊处理。是一种良性妊娠结局，本组45例PAT患者的血小板在51～100× 109/L，无一例低于50×109/L。

HDCP是该疾病的第二位原因。系由全身小动脉长期痉挛，至血管内皮细胞受损；激活的血小板释放缩血管物质、又加重了血管收缩和内皮细胞受损，血管舒张因子前列环素PG12合成相对较少，血环素A2（TXA2）合成相对增加，PG12/TXA2比值下降，使血小板凝集增加所致，如此反复增加其消耗，减少其数目。血小板计数的减少与妊娠高血压疾病的严重程度密切相关。可作为疾病严重程度及预后的判断标准。22例妊娠起高血压疾病组中有8例患者合并HELLP综合征，血小板进行性下降，伴有肝酶升高及溶血，均为剖宫产分娩。有5例发生产后出血。有4例发生腹部切口渗血，延期愈合。该病在解痉基础治疗同时，应积极终止妊娠。

MACP占第三位，孕中晚期常见，常发生于北方贫困地区，与孕妇有挑食或进绿色蔬菜少或肉食少有关，是孕期叶酸及维生素B12严重缺乏引起，实验室检查表现为全血减少，外周血象为大细胞正常血红蛋白性贫血，红细胞平均体积（MCV）＞94 dL，红细胞平均血红蛋白（MCH）＞32 pg，中性粒细胞分叶过多现象，网织红细胞正常，血小板减少。骨髓血片呈巨幼红细胞增多，红细胞体积较大，核染色质疏松。该病给予口服叶酸，肌注维生素B12，约2周时间血小板上升到正常或接近正常，血红蛋白明显升高，如贫血严重可少量多次输悬浮红细胞，预后良好，妊娠结局良好。

ITP是自身免疫性系统疾病，妊娠早期血小板减少常见病因，其机制是由于巨噬细胞的Fc受体与血小板抗体的Fc片段相结合，血小板被大量吞噬[2]。患者大多妊娠前有ITP病史，妊娠期加重，一般血小板计数＜50×109/L，血小板严重减少，出血危险高。骨髓穿刺检查并通过排除法可以明确诊断。该组血小板计数均低于PAT组，孕前，产前及产后相比无显著性差异。糖皮质激素是ITP引起的血小板减少的首选治疗[3]。如复查血小板上升效果差，可静点免疫球蛋白，输血小板治疗。

AA及SLE临床少见，该组妊娠前已诊断，孕期一直口服糖皮质激素，孕足月，经阴道分娩，未发生产后出血及感染。

3.2 妊娠合并血小板减少的围产期处理

孕期做好产前检查，尽早化验血常规，早期诊断，早期治疗。在原发病基础上发生的血小板减少，积极治疗原发病，每周查2次血常规，动态观察血小板变化，对于血小板≥50×109/L，无出血倾向者，原发病其他指标无加重（如妊娠期高血压疾病尿蛋白无加重），尽量延长孕周至足月。当分娩前血小板＜50×109/L，有出血倾向或有产后大出血危险时，应积极治疗。选择糖皮质激素、免疫球蛋白、血小板治疗：糖皮质激素主要机制是抑制抗原抗体反应，减少血小板过多破坏，改善毛细血管脆性，刺激骨髓造血，是ITP，HDCP，SLE及部分AA病例引起的血小板减少的首选药物；免疫球蛋白能抑制自身抗体产生，抑制单核、巨噬细胞的可结晶片段受体，减少或避免血小板被吞噬，从而快速增加血小板数，可用于激素治疗无反应者、重度血小板减少有出血倾向和重度妊高征患者，若情况紧急或激素疗效欠佳时，也可二者同时应用[4]；血小板制剂用于血小板计数＜20×109/L，有出血倾向者，或血小板计数＜50×109/L分娩或手术前的患者，因为正常血小板的寿命为8～12 d，ITP患者的仅40～230 min，因此这类患者应在短时间内输注血小板，以免其输入后迅速被破坏，失去活性[5]。

3.3 分娩方式的选择

①足月妊娠，血小板＞50×109/L，无其它病理产科因素存在，可考虑经阴道试产，但应注意防止产妇第二产程用力过度，造成脑出血或胎儿颅内出血。分娩时常规行会阴侧切，以免产道裂伤，尽量避免手术助产，及时加用催产素加强宫缩，会阴侧切伤口彻底缝合止血。②足月及存活可能性较大的早产儿，血小板＜50×109/L，有出血倾向或ITP患者可考虑剖宫产。选择手术日，准备充分血源，术前输入血小板、术中止血彻底，认真缝合切口，术后给缩宫素预防产后出血，术后继续输血小板，使用辅助止血药物。预防术后发生硬膜外血肿、切口出血、子宫出血、颅内出血及脏器出血。

3.4 新生儿管理

新生儿出生后予以严密监护，观察有无出血倾向。部分ITP患者，新生儿可能发生血小板减少，母体循环中的血小板抗体可以通过胎盘屏障进入胎儿循环，破坏胎儿血小板，发生新生儿血小板减少，所以新生儿出生后应严密观察有无各种出血迹象，ITP患者孕期加强孕妇及胎儿监护，积极治疗，产后应常规连续监测新生儿血小板减少，PAT及其他内科合并症导致孕妇的血小板减少，一般不影响胎儿及新生儿血小板数。

总之，妊娠合并血小板减少是产科常见疾病，将严重威胁母婴健康，做好产前检查，早期诊断，积极治疗原发病和并发症，降低母婴死亡率。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京：科学出版社，1998.

[3]刘晓薇，吴连方.妊娠期血小板减少56例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（3）：204-206.

[4]华凯，周春华.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜处理进展[J].国外医学妇产科分册，2000，27（1）：29-33.

[5]秦惠兰，张咏雪，秦洁.妊娠合并血小板减少208例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007，23（6）：363-365.

〔责任编辑 杨德兵〕

Clincal Analysis on Pregnancy w ith Thrombopenia

MENG G ui-qin，MEI X iao-xia
（Departmentof Obstetrics and Gynecology，The Third People＇s Hospital of Datong，Datong Shanxi，037008）

Objective To explore the etiopathogenesis and optimal management of pregnant women with thrombocytopenia.Methods 92 cases of pregnant women with gynecological thrombocytopenia with the clinical data were stuied retrospectively from 2009 to 2011 in the[-associated thrombocytopenia（PAT）45 cases；gestational hypertension induced thrombocytopenia in 22 cases；megaloblastic anemia complicating pregnancy（MACPn 11 cases；idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）in 9cases；aregeneratory anemia in 3 cases；systematialupus erythematatosus in 1 cases.34 cases of vaginal delivery；52 cases of cesarean section.postpartum hemorrhage 8 cases；treated well.Conclusions Pregnancy complicated by the variety of platelet reduce medical complications arising from pregnancy complications and perinatal is acommon disease，handled not properly，will threatenmaternalfetal life，the individual should be a cause for treatment.Delivery way is depended on platelets and surgical indications.

pregnancy；thrombocytopenia；pregnantoutcome

R714.254

A

1674-0874（2012）03-0052-03

2012-02-02

孟贵琴（1972），女，山西大同人，主治医师，研究方向：妇产科学。