右美托咪定对神经外科手术患者全身麻醉后苏醒期躁动的影响

陆建平

江苏省丹阳市人民医院药剂科，江苏丹阳 212300

随着医学技术的不断发展，人们对手术及麻醉提出了更高的要求，麻醉苏醒期的生命体征平稳、镇静和镇痛效果影响着手术的整体效果。全麻苏醒期患者躁动（emergence agitation，EA）是麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋、躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等[1]。EA不论是对患者本身以及某些需要术后安静的手术都会导致出现许多并发症，造成极大的危害，也对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。EA的发生机制尚未明了，仍是我们以后的研究工作中具有挑战性的难题之一。本文笔者通过对2008年2月～2012年2月收治住院行全麻神经外科手术患者100例，于围麻醉期应用右美托咪定进行观察，其减少神经外科手术患者EA发生效果显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年2月～2012年2月收治住院的行全麻神经外科手术患者200例，其中，男114例，女86例；年龄12～54 岁，平均（31.5±4.4）岁；体重 44～82 kg，平均（52.8±5.8）kg。根据美国麻醉师协会病情分级[2]，均为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重心、肝、肾等脏器疾病及精神、神经疾病患者；长期大量服用镇静药物者；不适合使用术后泵入镇静者。随机将200例患者分为观察组（100例）和对照组（100例），两组患者性别、年龄、身高、体重及ASA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行气管插管1.5%～2.0%七氟烷吸入，并给予丙泊酚1～3 μg/mL靶控输注，间断性给予罗库溴铵0.3 mg/kg，观察组用药前先将右美托咪定2 mL∶200 μg（在给药前必须用的本品与给予负荷剂量和维持剂量时，均使用4 μg/mL浓度）与48 mL 0.9%的氯化钠溶液混合，稀释达浓度4 μg/mL，以0.8～1.0 μg/kg剂量 4 μg/mL浓度，用微量泵缓慢静注不超过15min。 维持剂量以 0.2～0.7 μg/（kg·h）的输注速度持续静脉注射。对照组给予同量生理盐水以微量泵在15min内泵入，其后维持0.5μg/（kg·h）泵入。术中如出现收缩压低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）应及时静推麻黄碱5mg/次，心率低于50次/min时静推阿托品0.5mg/次。手术结束时停止静脉输注异丙酚、瑞芬太尼。拔管后维持面罩给氧的方式，患者转入麻醉恢复室。

1.3 观察指标

术中采用Datex-Ohmeda多功能监护仪监测并记录苏醒期麻醉前、吸痰时、拔管时、拔管后5min的收缩压、舒张压、脉压、心率、呼吸频率。苏醒期躁动评级：0 级：安静，合作；1级：有轻度肢体躁动，语言安慰可自行控制；2 级：无刺激时即有躁动，具有反抗行动；3 级：激烈挣扎需多人看护。躁动率=（1 级例数+2 级例数+3 级例数）/总例数×100%。术后随访24 h记录患者用药后至手术结束前对有关操作的遗忘程度，Ⅰ级：对器械操作声、医务人员对话或手术不适感等能正确回忆为无遗忘；Ⅱ级：经提示能部分回忆为不完全遗忘；Ⅲ级：经提示也不能回忆为完全遗忘[3]。遗忘率=（Ⅱ级例数+Ⅲ级例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计软件包进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围麻醉期血压、心率变化比较

观察组患者在吸痰时、拔管时和拔管5min后的舒张压、收缩压和心率与对照组相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组在拔管时和拔管5min后的舒张压、收缩压和心率与麻醉前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组苏醒情况比较

两组患者气管内全麻苏醒期拔管的苏醒情况显示，两组呼吸恢复时间、唤醒时间和拔管时间比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表2。

2.3 两组苏醒期躁动及遗忘程度评级情况比较

观察组躁动率、遗忘率与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表3。

3 讨论

右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，其镇静机制比较特别，它通过位于大脑蓝斑的受体发挥镇静和抗焦虑作用，通过位于脊髓的受体发挥镇痛作用，且该药可弱化机体的应激反应，而无显著的呼吸抑制[4]。相关研究介绍[5]，使用右美托咪定的最常见副作用为心动过缓。虽然使用右美托咪定并未增加目标镇静时间，但对于镇静时间较长（＞24 h）的ICU患者，右美托咪定较γ-氨基丁酸 （gamma-aminobutyric acid，GABA）受体激动剂咪达唑仑的上述优点具有较大临床价值。GABA受体激动剂是ICU患者目前临床上最常用的镇静药。右美托咪定与咪达唑仑镇静效果相似，但患者机械通气时间缩短，发生谵妄、高血压和心动过速减少。ICU患者使用右美托咪定镇静，较使用咪达唑仑镇静，需进行机械通气的时间缩短，发生谵妄、高血压和心动过速的次数更少，且可获得与咪达唑仑相似的镇静作用。另外，右美托咪定具有镇痛作用，且无呼吸抑制，起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，半衰期短[6]。镇静的同时保持定向力，无药物之间的相互作用和可唤醒，抗焦虑，血液动力学平稳，反复使用无药物的蓄积，给药方便，价格便宜。

表1 两组围麻醉期血压、心率变化比较（±s）

表1 两组围麻醉期血压、心率变化比较（±s）

注：与本组麻醉前比较，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05

指标 组别 麻醉前 吸痰时 拔管时 拔管后5min收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）心率（次/min）观察组（n=100）对照组（n=100）观察组（n=100）对照组（n=100）观察组（n=100）对照组（n=100）140.39±15.00 139.31±14.9574.95±9.52 76.85±10.24 77.94±10.51 76.79±10.66 161.68±14.87*△178.68±17.94△93.22±8.66*△105.22±10.17△73.20±11.68*△88.64±16.90△148.97±14.14*△167.08±13.24△85.32±10.42*△91.44±9.68△65.30±11.44*△79.85±13.99△122.47±13.70*△142.38±15.9563.08±8.92*△83.69±10.42 62.08±9.94*△75.35±13.24

表2 两组苏醒情况比较（±s，min）

表2 两组苏醒情况比较（±s，min）

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表3 两组苏醒期躁动及遗忘程度评级情况比较（例）

右美托咪定的镇静作用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度，脑内α2AR最密集的区域在脑干的蓝斑，蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位，蓝斑又是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中，起重要作用，右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的α2AAR，而产生镇静催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠[7]。右美托咪定作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在；而拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠。

国外研究显示[8]，在临床拔管管理方面，右美托嘧定可使因躁动和循环高动力反应停机失败的机械通气患者，平稳、顺利停止机械通气并拔出气管内导管。欧洲麻醉年会上，右美托咪定在心血管的保护、困难气道的处理、神经外科手术及其有效控制苏醒期躁动方面是目前的研究热点。国内孙捷豪等[9]纳入25个随机对照试验（共1 241例）。Meta分析结果显示：与生理盐水相比，美托咪啶能降低围术期患者的心率和血压，减少术后恶心呕吐[RR=0.57，95%CI（0.38，0.84）]、躁动[RR=0.29，95%CI（0.17，0.51）]、寒 战[RR=0.45，95%CI（0.29，0.68）]， 但 增 加 患 者 心 动 过 缓 [RR=2.16，95%CI（1.58，2.95）]和低血压[RR=2.97，95%CI（1.42，6.18）]的发生率。此外，还能减少术后恶心呕吐、躁动、寒战的发生；减少静脉和吸入麻醉药的用量。本研究中观察组躁动率、遗忘率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而吸恢复时间、唤醒时间和拔管时间等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明右美托咪定可减少神经外科手术患者EA发生，且对呼吸、循环功能无明显抑制作用，其苏醒快且生命体征稳定，为较理想的麻醉复合用药。在临床上我们应积极的探索和研究，不断深入了解右美托咪定在临床的合理应用，逐步总结出在不同领域的使用规范，为进一步提高麻醉质量做出努力。

[1] 周玉梅，涂远艳，李璟.右美托咪定在气管内全身麻醉苏醒期拔管的应用[J].医学信息：下旬刊，2010，23（7）：97.

[2] 徐伟，夏瑞，毛庆军.右美托咪定与曲马多抑制围拔管期反应的比较[J].广东医学，2010，31（19）：2558-2560.

[3] Sérgio SS.Cardiopulmonary and isoflurane-sparing effects of epidural or intravenous infusion of dexmedetomidine in cats undergoing surgery with epidural lidocaine[J].Veterinary Anaesthesia and Analgesia，2010，37（2）：1198-1201.

[4] 许挺，李民.右美托咪啶在功能神经外科手术麻醉中的应用[J].中国新药杂志，2010，（13）：98-108.

[5] 汤文喜，孙运波.右美托咪定：值得期待的重症监护病房的镇静药[J].中国新药与临床杂志，2008，（4）：1431-1432.

[6] 李英，张忠山，张灿英.全身麻醉苏醒期拔管时心血管的反应及防治[J].海南医学，2005，16（2）：108-109.

[7] 刘克猛，周少宇.曲马多抑制全麻苏醒围拔管期气管导管反应的临床观察[J].海南医学，2005，16（11）：61-62.

[8] Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J].Eur J Anaesthesiol，2006，23（1）：149.

[9] 孙捷豪，韩宁，吴秀英.美托咪啶用于全身麻醉的随机对照试验的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2008，8（9）：773-780.