后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的疗效比较

张 俊 南小新 张 欢 郭 琼

长沙市三医院，湖南长沙 410007

后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的疗效比较

张 俊 南小新 张 欢 郭 琼

长沙市三医院，湖南长沙 410007

目的 比较后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的疗效。方法 将26例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者与同期24例开放手术行肾上腺肿瘤切除术患者的一般资料和临床效果进行比较。结果 后腹腔镜手术组的手术时间，术中出血量，术后平均出血量,术后胃肠功能恢复时间，术后下床活动时间均优于开放手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）,两组在住院费用上差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 后腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术与开放手术相比，创伤小，术中出血少，术后恢复时间短。治疗肾上腺肿瘤安全有效，可以作为临床上行肾上腺肿瘤切除术的首选方法。

肾上腺肿瘤；后腹腔镜手术；疗效

自从1992年Gagner首次报道腹腔镜肾上腺切除术，该切除术在肾上腺肿瘤切除中的应用越来越普遍，现已成为治疗肾上腺良性肿瘤的金标准。我院自2006年12月—2012年2月，采用后腹腔镜治疗了肾上腺肿瘤26例，同期用开放手术治疗了24例。疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

后腹腔镜手术组26例，男14例，女12例，年龄32～59岁，平均48岁。肿瘤位于左侧11例，右侧15例。肾上腺肿瘤直径2.3～4.6cm，平均3.6cm。其中肾上腺嗜铬细胞瘤11例,肾上腺皮质腺瘤11例,肾上腺囊肿1例,肾上腺皮质增生2例,肾上腺皮质癌1例。开放手术组24例，男13例，女11例。年龄27～65岁，平均52岁。肿瘤位于左侧11例，右侧13例。肾上腺肿瘤直径2.0～5.2cm，平均3.5cm。肾上腺嗜铬细胞瘤11例，肾上腺皮质腺瘤10例，肾上腺囊肿1例，肾上腺皮质增生1例，肾上腺皮质癌1例。患者术前均经影像学(CT或MRI等)定性及定位。两组间在年龄，性别，病种及肿瘤大小等方面差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 皮质醇增多症患者给予皮质激素的补充，嗜铬细胞瘤患者给予α受体阻滞剂降压，心率快者β受体阻滞剂纠正心率，术前3天扩容准备，醛固酮瘤者给予螺内酯，低钾者给予补钾。

1.2.2 手术方法 后腹腔镜手术路径：全麻，健侧卧位，先于腋后线肋沿下作2cm小切口，用血管钳分离达腹膜后间隙，食指进入此间隙推开腹膜、胸膜，置入自制水囊，注水 500 mL，留置5min后排水去囊。于腋前线肋沿下、腋中线线髂嵴上2cm处做切口，穿刺置入5 mm，10 mm Trocar，再于腋后线肋沿处切口置入10 mm套管 Trocar，巾钳钳夹密闭腹膜后腔，充 CO2气体达12～15mmHg，置人腹腔镜。找到腰大肌，沿腰大肌往肾上极方向游离，游离肾脏背侧面，腹侧面及肾上极。使肾上腺显露并游离大部分肾上腺组织。单纯肾上腺肿瘤切除于欲切断处上钛夹，超声刀直接切断肾上腺组织，肾上腺全切除者找到中央静脉后钛夹双重钳夹，切除肾上腺。用标本袋取出标本。彻底止血，置橡胶引流管。开放手术组采用全麻，健侧卧位.头低足低，升高腰桥。一般经腰部第10或11肋间切口，依层次进入术野，剪开肾周筋膜，在肾上腺区域游离肾上腺肿瘤后进行切除。

1.3 统计方法

统计结果使用SPSS 17.0进行分析。计量指标采用均数±标准差(Mean±SD)表示。两组间的均数比较均采用t检验。

2 结果

后腹腔镜手术组的手术时间，术中出血量，术后平均出血量,术后胃肠功能恢复时间，术后下床活动时间均优于开放手术组，差异有统计学意义 （P＜0.05）,2组在住院费用上差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 后腹腔镜组与开放手术组疗效比较(Mean±SD)

3 讨论

腹腔镜手术入路主要有两条途径：经腹腔途径和经腹膜后腔途径。经腹腔途径有手术空间大，视野好等优点，但它的手术范围广、腹腔污染较大、腹腔脏器容易损伤。经腹膜后途径，直接，安全，不需切开后腹膜，受腹腔内脏器干扰少，术中腹腔脏器损伤少，肾脏及肾上腺容易暴露，术后胃肠功能恢复快，肠粘连、梗阻等并发症的发生比较少,尤其适合以前有腹腔手术史者。但它的视野相对狭小，解剖标志不太清楚，操作比较复杂[1]。相比而言，两种手术方式中经腹膜后腔人路对多数泌尿系疾病更合适，只要手术者技术熟，此种术式可以减少并发症。由于正常情况下腹膜后间隙填充着肾、肾上腺和脂肪组织，无明确解剖标志，充分暴露该间隙对经腹膜后腔途径的成功很重要。对于肥胖患者，在处理Gerota筋膜切口时应尽可能高并且足够大，避免在随后的操作中肾周筋膜切缘遮挡手术视野[2]。为减少手术中的出血，手术中需要注意剥脱肿瘤周围的腹膜外脂肪，良好暴露肿瘤，减少血管的误伤[3]。腹腔镜手术适用于各种肾上腺良性肿瘤，如原发性醛固酮增多症、肾上腺囊肿、无功能肾上腺腺瘤、皮质醇增多症以及直径＜6cm的嗜铬细胞瘤等。肿瘤过大和肾上腺恶性肿瘤相对不适用。因为肾上腺恶性肿瘤包膜薄，瘤体较大，操作时容易使肿瘤破裂导致肿瘤的种植转移，浸润性恶性肿瘤也不容易切除干净，术后复发率高，所以腹腔镜治疗恶性肿瘤仅仅限于孤立性转移癌[4]。其它恶性肿瘤使用腹腔镜手术应谨慎。

腹腔镜手术对操作者的技巧和熟练程度要求较高。初学者宜先选择比较容易的病例，如瘤体较小(＜2cm)的原发性醛固酮增多症、瘤体＞3cm的无功能肾上腺腺瘤以及左侧肾上腺手术。大于4cm嗜铬细胞瘤[5]，术中血压波动范围大、易出血，手术风险比较大；初学者不宜开展。随着熟练程度的提高，可以逐步加大难度。

国外学者认为腹腔镜手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复决和并发症少，是外科手术的发展方向[6]。本研究也发现后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术相比，手术时间，术中出血量，术后平均出血量,术后胃肠功能恢复时间，术后下床活动时间均有明显的优势，但住院费用无明显差异。总之，后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤是一种安全，有效的微创手术，可作为临床治疗肾上腺肿瘤首选的手术方法。

[1]范治璐，孙伟，于洋.149例肾上腺肿瘤后腹腔镜与开放手术疗效比较[J].中华内分泌外科杂志,2011,5(1):43-48.

[2]史彦彬，杨大强.解剖性后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术临床效果观察[J].蚌埠医学院学报，2011，36(2)：166-167.

[3]任春凯，杨登伦，乙从亮.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术与开放手术的疗效比较[J].中国肿瘤外科杂志，2010,2(6)：342-344.

[4]庄志明,郑周达,许振强，等.后腹腔镜与开放手术行肾上腺醛固酮瘤切除术的疗效比较 (附56例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2010,15(1): 60-61.

[5]许建斌，杨水华，陶勇，等.后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术与开放手术的疗效比较[J].中国医药导报，2010，2（4）：12.

[6]Tian Q,Lu W,Chen H,et al.The nonsynonymous single一nucleotide polymorphisms in codon 31 of p21 gene and the susceptibility to cervical cancer in Chinese woman[J].Int JGynecol Cancer,2009,19(6): 1011-1014.

R736

A

1674-0742（2012）08（a）－0177-02

2012-06-04）