二袖套法大鼠肝移植围手术期并发症的预防＊

闵光涛 汤 浩 何明彦 侯建存 李玉民

1 兰州大学第一医院，甘肃省兰州市 730000； 2 甘肃省人民医院 3 兰州大学第二医院

大鼠肝移植是一个涉及多学科的系统工程，且围手术期的处理在其中占有重要的地位。大鼠肝移植围手术期的概念应从术前对大鼠的筛选，到手术技术操作、术后并发症的预防及处理。笔者在参考Kamada、Miyata［1］等用“二袖套法”吻合血管的基础上进行改良，施行大鼠原位肝移植术95次，成功地建立了二袖套法大鼠原位肝移植模型，研究结果表明：完善的围手术期处理，对于肝移植手术成功至关重要。

1 材料与方法

1.1 材料 供、受体均为纯系健康SD大鼠190只（购自陕西省医学实验动物中心），雌雄不限，体重200～300g。供体体重略大于或等于受体体重，术前12h禁食不禁水，清洁手术，双人双目显微镜下操作。

1.2 方法 操作步骤简略如下：乙醚吸入麻醉，取仰卧位，手术野备皮，1%碘伏消毒腹部皮肤。取上腹肋缘下弧形横切口进腹。剪断镰状韧带，缝扎左膈静脉，切断左三角韧带，结扎并切断左肝后食管支血管，游离乳头叶。切断右三角韧带，结扎切断右肾上腺静脉，游离肝下下腔静脉（IVC），9－0丝线紧贴IVC结扎并切断右肾静脉。在左、右肝管交汇下方5mm处，楔性切开胆总管前壁，向近肝端插入外径1mm、长4.0mm的支架管，5－0丝线结扎固定，离断肝固有动脉，9－0丝线紧贴门静脉（PV）结扎并切断幽门静脉，游离PV至脾静脉，立即用50U／ml肝素生理盐水（4℃）经输液器通过碎冰后匀速灌注至肝变土黄色（液面高度距操作台40cm，灌注滴数约50～60滴／min），同时剪断IVC，供肝切取时采用原位切除，即直接紧贴膈环将供肝SVC剪断，并留少许膈环于供肝SVC上；离体供肝置于4℃乳酸平衡盐溶液中保存。血管袖套制备：方法同Kamada。PV套管内径为2.0mm。IVC套管内径为2.5mm。供肝植入：麻醉、游离肝同供体。阻断IVC和PV前停止吸入乙醚，近肝门处向PV注入3.5ml平衡液，至肝颜色变浅（相当于自体输血），Satinsky钳连同部分膈肌钳夹阻断SVC，切除原肝。置入供肝，9－0丝线吻合SVC。仅缝供受体膈肌环即可，先连续水平褥式缝合后壁 ，然后再连续缝合前壁。将PV行袖套吻合，开放SVC及PV，结束无肝期。IVC吻合法同PV，吻合胆管，关腹。

2 结果

共用二袖套法行大鼠原位肝移植95例，其中预备手术50例，正式手术45例。围手术期（10d）死亡大鼠共58例，均做尸体解剖，以分析死因。见表1。预备手术：术中及术后3d内死亡的主要原因为腹腔内出血、血管栓塞、原发性移植肝无功能（PNF）、呼吸道并发症、弥散性血管内凝血（DIC）、吻合口狭窄或扭转、气胸；术后3d以上死亡原因主要为胆道并发症、腹水、肝膈粘连及腹腔感染。

表1 二袖套法大鼠肝移植术围手术期死因分析

通过对围手术期死亡原因的分析，笔者对一些手术操作难点的反复练习以及对传统二袖套法大鼠原位肝移植术式进行改进，在正式实验中取得了良好的效果：供体手术时间40～45min，袖套准备时间5～6min，受体手术时间50～55min，无肝期15～17min。以术后呼吸平稳、自动翻身及无活动性出血为手术成功的标志，24h存活率91.1%（41／45），1周存活率86.7%（39／45）。

3 讨论

娴熟的动物外科解剖和精湛的显微外科技术是预防围手术期并发症的先决条件［2］。通过2个阶段共95次二袖套法大鼠原位肝移植手术，笔者认为减少游离肝脏时的机械损伤，防止血管套管的扭曲或成角，提高吻合口质量以及缩短无肝期的时间是大鼠肝移植成功的关键。

3.1 出血 如果术中失血超过2ml，大鼠多于24h内死亡。移植术围手术期最易出现的并发症为出血。包括术中误伤大血管，吻合口漏，袖套脱落，术后创面慢性渗血，一般发生在术后24h以内。

3.1.1 吻合口漏：吻合口出血常见原因为SVC静脉角缝合不全引起的漏血和缝合时针距相差太大以至静脉壁受力不均而撕裂，熟练掌握缝合技术以及缝合过程中保证吻合口处无张力是预防出血的关键。一旦吻合口出血修补极难，动物常在短期内死亡。首先取供肝及修整时应保留膈肌环的完整，吻合时连续缝合供受体膈肌环即可，这样缝合打结都非常容易，且不易撕破血管壁。

3.1.2 血管损伤：术中分离IVC、PV时操作不细致，引起静脉管壁破裂，造成短时间大量失血，大鼠迅速死亡；结扎右肾上腺静脉和游离IVC时造成后腹膜小血管损伤，导致慢性渗血，术后出血不止。游离血管时尽量采取钝性分离，这样既可以将静脉外膜去除得较彻底，又不易撕裂血管，若大血管破裂，勿慌张于破口两侧压迫止血，用9－0线间断缝一两针可止血。

3.1.3 肝破裂：大鼠肝脏质地脆软，由于操作粗暴及手术生疏极易造成肝挫裂、破裂、撕裂面及后腹膜慢性渗血而死亡。游离肝脏时尽量避免对肝脏的反复翻动而造成的机械损伤，可用湿棉签轻柔点拨肝。

3.2 静脉栓塞 吻合静脉时如混入气泡会导致受鼠迅速气栓死亡；血凝块使静脉栓塞或形成DIC。受鼠一般于4～6h内死亡。

3.2.1 空气栓塞：来源于IVC和PV的空气栓塞分别会造成肺栓塞和部分肝叶坏死等严重后果。吻合SVC最后两针时，用生理盐水低压冲洗吻合口同时用微血管钳轻轻地挤压静脉管壁可将气泡排出。PV、IVC套管吻合前也应冲洗驱除气泡。

3.2.2 血凝块栓塞：由于大鼠血液处于高凝状态，即便阻断PV约5min，远心端PV内血液已呈絮状改变，而在行IVC吻合时，微血管夹阻断部位附近已有明显血块形成，因此在吻合前首先应该将微血管夹分别后移至幽门静脉和右肾静脉附近排出这段血液。

3.3 麻醉意外 麻醉意外主要导致呼吸系统并发症，与大鼠个体耐受性、麻醉深浅等因素有关。

3.3.1 呼吸骤停：麻醉过深可导致呼吸骤停。术中可根据大鼠呼吸状态和肝脏颜色来判断麻醉深浅，若呼吸变浅及肝脏变为暗紫色时，应立即撤去乙醚；若呼吸停止可将小吸耳球对准大鼠一侧鼻孔，快速注气，通常数次即可恢复呼吸。

3.3.2 呼吸道梗阻：术中及术后呼吸道堵塞也是常见的并发症之一。麻醉过深或术前肌肉注射阿托品时间不当造成呼吸道内分泌物过多引起窒息，或远期造成肺部感染。因此，术前15min肌注阿托品0.03mg／kg可防止呼吸道过多分泌。

3.4 胆道梗阻、胆瘘、漏 胆道并发症一般发生较晚［3］，是大鼠远期死亡的主要原因。发生该并发症的大鼠常表现为腹胀、活动迟缓、大便浅黄不成形。出现梗阻的原因主要是：胆道支架管过长（超过0.5cm）或插入供肝胆道过深，当腹腔稍有粘连时则出现支架管贴壁、弯曲，阻塞胆道或戳穿胆道。经尸体解剖可见胆道内充满泥沙样结石或已不见胆管踪影、形成胆汁性腹膜炎。因此为防胆管缺血坏死，插管时不要过多游离胆总管周围组织，且吻合后应与PV扎在一起，以保证良好血供。

3.5 吻合口袖套扭转 袖套扭曲、脱落以及重建后血流回流不畅等均可使大鼠死亡。因此，熟练掌握袖套吻合技术有助于手术的成功。实验中笔者体会到，供肝修整和袖套准备时一定要保证袖套的质量，使外翻血管的管腔充分张开。首先，要选择合适口径的袖套；其次，要保留足够长度的供肝血管以减少吻合时血管的张力；此外，要注意袖套的方向以免袖套扭曲。利用幽门静脉、右肾静脉作为标识判断门静脉和肝下下腔静脉袖套的方向不失为一种简单有效的方法。

3.6 肝、膈粘连 肝、膈粘连一般于术后48h内表现为呼吸困难。是由于膈肌活动受限导致呼吸衰竭。造成肝、膈粘连的原因：（1）术中无意对肝脏表面造成的微损伤和Santinsky钳钳夹膈肌致膈肌损伤；（2）术中未对肝脏表面进行湿纱布保护，造成肝表面干燥；（3）供肝灌注时未保持灌注液和肝脏的持续低温，或灌注压力太大，速度过快；（4）感染是造成粘连的另一重要因素。另外是关腹时未冲洗腹腔或擦拭腹腔时肝膈面留有棉絮，以及术后腹腔有渗血等。

3.7 胃扩张 笔者发现胃扩张均在移植术10h后表现呼吸困难症状。主要是高度膨胀的胃压迫膈肌造成呼吸衰竭。产生胃扩张的原因主要是术前禁食时间过长，使术后鼠有强烈的进食欲而过度进食，大量食物存留在功能尚未恢复的胃内，造成胃扩张。所以一般在移植术前、后12h禁食为宜。

总之，大鼠原位肝移植难度较大，从动物的选择、麻醉、切取供肝、制备袖套、受体鼠袖套吻合到术后管理，任何一个环节出问题，都将导致手术失败。在熟练操作的前提下，注意并发症的预防，将有助于移植率的提高。

［1］Hori T，Nguyen JH，Zhao X，etal.Comprehensive and innovative techniques for liver transplantation in rats：A surgical guide〔J〕.World J Gastroenterol，2010，16（25）：3120－3132.

［2］丘昶儒，王炜，程卫，等.预实验中大鼠原位肝移植常见失败原因及对策〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2010，17（10）：1035.

［3］张国伟，周杰，赵宏峰，等.改良Kamada法大鼠肝移植并发症的常见因素及预防〔J〕.中国临床解剖学杂志，2009，27（3）：363－365.