儿童假性甲状旁腺功能减低症一例报告并文献复习＊

李莎莎，杨冰竹，束晓梅

(遵义医学院附属医院儿科，贵州遵义 563099)

儿童假性甲状旁腺功能减低症是临床上少见的一种先天性遗传病，常表现为手足搐搦，癫痫样发作，低血钙、高血磷等生化特点，临床表现复杂多样，易与癫痫等其它有类似发作的疾病相混淆，从而导致误诊和漏诊。现总结1例就诊于我院的儿童假性甲状旁腺功能减低症患儿的临床表现及治疗过程，报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，9岁，“反复发作性头昏、乏力3周伴抽搐3次”来诊。抽搐表现为四肢强直性收缩，无意识丧失及双目凝视，每次发作持续10 min左右后自行缓解，无明显发作后症状。病后感手指和脚趾酸痛且智力减退，无精神创伤及外伤史。无出生异常史，父母非近亲婚配，其姨妈身材矮小，智力低下(但从未就诊)。无特殊面容，身高(125 cm)及体重(28 kg)正常范围，未见皮肤及毛发异常，双眼视力正常，无四肢畸形，神经系统无特殊发现。实验室检查:血钙明显减低(1.57 mmol/L)，血磷增高(2.46 mmol/L)，碱性磷酸酶正常(189 U/L)，血清甲状旁腺素(PTH)明显升高(74.3 pmol/L)，尿钙(1.3 mmol/24 h)及尿磷(2.4 mmol/24 h)均减低，血钾、钠、氯、镁均正常，T3、T4、TSH均正常，肝肾功检查无异常。给予外源性PTH后尿cAMP和尿磷无明显反应。脑电图(EEG)示背景节律慢化(见图1)，清醒期后头部多量高幅2.5～3.0Hz慢节律(见图2)。头颅CT见双侧大脑多发对称性钙化灶(见图3);颈部CT未见甲状旁腺增生;双手及双足X线骨片未见异常。心电图正常。临床诊断为:假性甲状旁腺功能减低症。给予骨化三醇片0.25μg qd，碳酸钙D3颗粒3g qd，治疗1月后患儿仍有如上述抽搐发作，血钙仍低(1.59 mmol/L)，血磷仍较高(2.71 mmol/L)，尿钙及尿磷无明显变化。后给予抗癫痫药丙戊酸钠片0.2 bid口服，2周后患儿上述抽搐停止。

图1 清醒期闭目双侧枕区5.0～7.0Hzθ节律

2 讨论

假性甲状旁腺功能减低症(pseudo－hypoparathyroidism，PHP)是一种罕见的家族性甲状旁腺疾病。于1942年由 Albright首例报道［1］，罕见，1979年Aurbach统计世界资料约为100例。该病为X伴性显性遗传，近来发现其基因缺陷也出现在常染色体上，故亦可常染色体显性或隐性遗传［2］。患者周围靶器官受体或受体后缺陷，对PTH无反应。临床表现为甲状旁腺功能减低的症状，如低血钙、高血磷、手足搐搦及尿钙磷变化等，但甲状旁腺本身无病变［3］，故称假性甲状旁腺功能减低症。由于低钙刺激甲状旁腺增生，PTH分泌增加，故血清PTH水平常明显升高。

2.1 临床分型及特点 假性甲状旁腺功能减低症分为Ⅰ型、Ⅱ型及假－假性甲旁减(PPHP)。Ⅰ型可分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc型。Ⅰa型又名Albright遗传性骨营养不良(Albright hereditary osteodystrophy，AHO)，为PHP的常见类型。机制是PTH受体蛋白功能缺陷，使PTH不能与靶细胞膜受体结合而失去PTH活性，不能形成腺苷酸环化酶(cAMP)，导致血钙下降，尿磷排出减少，尿cAMP排出下降［4］。典型临床表现为低钙血症如手足搐搦、癫痫样发作、白内障、牙齿异常、基底节钙化、AHO体型(矮小、肥胖、圆脸、掌骨粗短，指短宽)。该型还常伴有其他激素抵抗的相关表现［5］。Ⅰb型:其发病机制不明，可能是由于PTH受体基因表达的调节异常，导致各靶器官中PTH受体异常，致使某些靶组织的PTH受体作用不一致，外源性给予PTH后尿磷和cAMP均不升高。典型的临床表现为低钙血症，而不存在Ⅰa型的特殊性体型［6］。本例患儿无AHO特殊体型，在给予外源性PTH后，尿磷和cAMP均无明显反应，故该患儿属于此型。Ⅰc型:具有AHO畸形，除对PTH有抵抗外，通常对其他激素也有抵抗，PTH抵抗可能是由于PTH受体缺陷所致。

Ⅱ型:PTH靶细胞膜受体对PTH有反应而合成cAMP，但靶细胞内存在对cAMP反应缺陷，即受体后缺陷，因而靶组织对cAMP无反应，尿磷排量减少，引起高血磷和低血钙。表现为低钙血症，但是血中cAMP正常。若外源性给予PTH后，尿磷无变化，cAMP升高。

假－假性甲旁减:该型患者有典型的AHO体型，但在代谢方面无异常，不存在低血钙和高血磷的典型临床表现，一级亲属中多有PHP或PPHP的患者发现。

2.2 诊断 本病诊断主要依据有［7］:①有假性甲状旁腺功能减低症家族史;②血钙过低，血磷过高，血清PTH浓度高于正常;③慢性发作性搐搦症病史;④末梢神经肌肉症状:四肢胀痛、麻木等;⑤肾功能正常;⑥无甲状旁腺损伤史(甲状旁腺手术或放射史);⑦头颅CT扫描异常钙化灶;⑧升高的血清PTH在钙负荷时下降有助于诊断等。

本患儿可能存在遗传因素(推测其姨妈可能为PHP患者);结合病人反复发作性搐搦史;低血钙，高血磷，高PTH血症;病后手指及脚趾酸痛，学习成绩下降;外源性给予PTH后尿磷及尿cAMP无明显反应;脑电图异常表现及CT示双侧大脑多发对称性钙化灶。综上诊断患儿为假性甲状旁腺功能减低症。

2.3 治疗 对于PHP的患儿应长期监测血钙、血磷、血清PTH及尿钙磷的变化，使各项指标维持在正常范围内，利于病情的稳定，避免低钙引起的神经精神症状和智力下降等。另外，因儿童正处于生长发育的关键时刻，需每年测量身高及体重，防止因合并其他激素(如生长激素、性激素等)缺乏而影响生长发育［7］。

急性期低血钙发作时，如手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作，需静脉补充钙剂(葡萄糖酸钙、氯化钙等)，同时口服维生素D及衍生物。非急性期发作时，需要长期甚至终生治疗，口服钙剂和维生素D及衍生物。此外，为了抑制肠道对磷的吸收，利于升高血钙，可在口服钙剂等的基础上同时服用氢氧化铝凝胶，但应避免因补充维生素D和钙剂过量而引起泌尿系统结石。另外，还需密切注意癫痫大发作、哮喘、喉痉挛等，避免因此导致死亡。

该患儿确诊PHP后，在本院给予骨化三醇、碳酸钙D3治疗后，血钙上升不明显，仍有抽搐发作，后给予抗癫痫药丙戊酸钠片治疗后，患儿抽搐发作明显减少，病情稳定。

通过该患儿的诊断及治疗过程总结，对于以抽搐发作来诊的患儿当发现颅内异常钙化时，应进一步进行钙、磷、甲状旁腺素的检查，提高临床医生对PHP的认识。PHP的治疗，除给予维生素D和钙剂治疗外，若抽搐发作控制困难可给予抗癫痫药物辅助治疗［8］。

［1］Albright F，Burentt C H，Smith PH，et al.Pseudohypoparathyroidism:an example of“Seabright Bantam syndrome”［J］.Endocrinology，1942，30(6):922 －932.

［2］张称心，吴金霞，梁发强.假性甲状旁腺功能减退症1例［J］.实用儿科临床杂志，2007，22(14):1098.

［3］Germain － Lee L，Ding CL，DengZ，et al.Patemal imprinting of Galpha(s)in the human thyroid as the basis of TSH resistance in pseudohypo － parathyroidism type Ia［J］.Biochem Biophys Res commun，2002，296(1):67 －72.

［4］Korematsu S，Mikeda T，Kosugi Y，et al.Neonatal transient distal renal tubular acidosis in a patient with pseudohypoparathyroidism type Ia［J］.Pediatr Int，2012，54(3):413－416.

［5］Germain － Lee E L .Short stature，obesity，and growth hormone deficiency in pseudohypoparathyroidism type Ia［J］.Pediatr Endocrinol，2006，3:318 –327.

［6］Kinoshita K，Minaqawa M，Takatani T，et al.Establishment of diagnosis by bisulfite－treated methylation－specific PCR method and analysis of clinical characteristics of pseudohypoparathyroidism typeⅠb［J］.Endocrine Journal，2011，58(10):879 －887

［7］Mantovani G.Pseudohypoparathyroidism:Diagnosis and Treatment［J］.Clin Endocrinol Metab，2011，96(10):3020－3030.

［8］冯艳荣，李丙江.假性甲状旁腺功能减退症1例报告［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13(11):94－95.