中美非政府举办社区卫生服务运行模式研究

潘苏彦，张海涛

21世纪以来，世界经济和社会得到了快速发展，针对人口老龄化、医疗费用居高不下、慢性非传染性疾病增多等一系列医学难题开展社区卫生服务寻找适当的社区卫生服务模式是新时期全球卫生体制改革的必然趋势［1］，社区卫生服务已在世界很多国家相继开展。非政府举办社区卫生服务机构在一定程度上减轻了政府财政投入，提高了卫生资源的使用效率［2］。本文主要通过对中美两国非政府举办社区卫生服务运行模式的比较，为面对医改契机的中国非政府举办社区卫生服务的改革与完善，提供可以借鉴的经验。

1 美国非政府举办社区卫生服务模式

美国的社区卫生服务主要由家庭医生负责，家庭医生通常以个体或集体的形式开业，是私营为主体的经营模式。政府参与卫生建设，作为需方投入，每年支持Medicare和Medicaid的预算大部分都流向社区，虽然美国各种形式的健康保险制度对社区卫生服务有很大的影响，但社区卫生服务的运作主要遵循市场调节的原则。美国正在推行“管理化保健”，以加强卫生服务的管理和社会化程度，改善由于“自由化”程度过高造成的费用上涨、公平性差等问题，提高卫生资源的使用效率和社区卫生服务的计划性和系统性［3］。

2 中国非政府举办社区卫生服务模式

我国提倡政府主导、鼓励多渠道发展社区卫生服务。2006年国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出要按照平等、竞争、择优的原则，统筹社区卫生服务机构发展，鼓励社会力量参与发展社区卫生服务，充分发挥社会力量举办的社区卫生服务机构的作用［4］。据卫生部调查数据显示，在社区卫生服务的所有组织形式中，政府及所属医疗机构举办的占60%，企事业单位举办的占17%，其他社会力量举办的占23%。

2.1 杭州市下城区 由基层医院转型，以及企业医疗机构转型、合办或委托管理等方式建立社区卫生服务中心 (站)。企业医院参与社区卫生服务采取如下办法:一是对具有一定规模的职工医院完全与企业剥离并从建制划归区属管理，成为独立的社区卫生服务中心;二是区属医院对职工医院实行代管，并对人、财、物及业务用房统一调配，用于社区卫生服务;三是区属医院与企业医疗机构联合兴办社区卫生服务站，场地由企业医疗机构提供，业务由区属医院和企业医务人员共同参与。以上3种企业医疗机构均纳入社区卫生服务网络。

2.2 西安市 企业卫生资源存量丰富，依托有条件的企业卫生机构盘活医疗卫生资源，为当地的居民提供社区卫生服务。

2.3 其他省市 在广东和安徽等省市对社区卫生服务组织机构的设置依据区域卫生规划。新建社区按照布局合理的原则建站，允许竞争，凡能提供社区卫生服务功能、符合法律法规、能独立承担民事责任的法人或自然人均可申请举办［5］。亦可以聘请离退休的卫生人员或个体开业医师共同办站，使社区卫生服务向群众化发展。街道办事处和卫生行政部门负责把他们组织起来，开展社区卫生服务。其报酬、办公用房及设施等由政府和办事处负责解决［5］。

3 中美非政府举办社区卫生服务运行模式的比较

3.1 服务提供者不同 美国非政府举办社区卫生服务的服务提供者大多数是私人营业医师;而中国非政府举办社区卫生服务的提供者主要是医疗机构、机关部委、企事业单位、社会团体开办的社区医院的全科医生或私人营业医师。

3.2 服务内容不同 美国社区卫生服务内容包含预防、医疗、护理3大部分，基本与我国社区卫生服务工作所倡导的“六位一体”功能一致，但美国的社区卫生服务将长期护理和家庭保健作为其主要内容，其服务的精益求精受人称颂。

3.3 医生收入来源不同 在美国，医生收入与服务量直接相关，患者与医生间完全建立在信任的基础上，如果医生的服务态度欠佳或者医疗技术不能使患者满意，他就可能失去他的患者，其医疗收入将受到影响。而中国，尤其是非政府举办的社区卫生服务的从业人员，他们中大部分的工资和福利由主办单位支付，缺少激励机制。

3.4 体系完善程度不同 美国历经几十年建设，社区卫生服务体系十分成熟;而国内的体系才经历十几年时间，在理论探讨、制度设计、基础建设等方面与目标存在很大的差距，体系不够完善。

3.5 隶属关系不同 美国社区卫生服务机构的隶属机构比较明确，社区卫生服务机构与医院处于平等的业务协作关系，同属卫生行政部门主管，其医疗市场管理主要采取市场调节为主。而中国非政府举办的社区卫生服务机构，要接受卫生行政部门、主办机构、药品监管部门、社管中心等多头管理，不利于机构的发展。

3.6 供给与需求是否匹配 在美国，供给与需求基本匹配;而国内，由于社区卫生服务系统资源的质量过低，相对于需要承担的任务来说呈现“小马拉大车”的局面。我国绝大部分城镇地区，缺乏独立行医的社区全科医生，本来可以承担社区卫生服务的一、二级区域中心医院和分散在各企事业单位的医院和诊所，因为医疗保险覆盖不到和缺乏有效的转诊制度，其资源被大量闲置。其结果是，本来可以在社区就诊的80%患者 (大都是常见病和慢性病)，被迫流向大中型综合医院和专科医院。据调查显示，所有患者中只有约5%的需要专科医生诊治，而人群中90%以上的健康问题可通过训练有素的全科医生来解决［6］。

3.7 外部环境差异较大 国外居民对社区卫生服务的接受程度远高于国内居民，国外社区卫生服务系统作为国家卫生系统的基础地位已得到稳固，国内实践难度较大，而且由于卫生服务领域的多主体利益博弈行为，存在行业保护现象，社区卫生服务未能获得有利的外部环境。

表1 中美非政府举办社区卫生服务系统比较Table 1 Comparison of non－government community health service system in China and USA

4 中美非政府举办社区卫生服务运行模式比较对我国的启示

4.1 研究制定非政府举办社区卫生服务相关配套政策 积极争取政府的支持，协调财政、劳动和社会保障、教育、医疗等有关部门，制定比较完善的相关配套政策，充分保障社区卫生服务存在和发展的空间。如:美国联邦政府制定了《医疗保障方案》，为65岁以上的老人和穷人提供卫生服务资金，以保护他们巨大的医药开支，该项计划所需资金由有工作的市民工资税提供。

4.2 加快培养高素质的社区卫生服务人员 借鉴于国外的经验，一方面建立比较严格的人员准入制度和激励机制，将优秀人才引进社区;另一方面加强在职人员的培训，加大全科医师规范化培训，提高业务素质，避免和纠正全科医师重医轻防现象。高素质的社区卫生服务人员是社区卫生服务质量的保证，同时为确立全科医生首诊制度奠定了基础。

4.3 多渠道获取社区卫生服务资金 社区卫生服务的可持续发展需要一定的资金做保障，在中国非政府举办的社区卫生服务机构得到政府的财政补助有限，很难满足其发展的需要。在这方面可以借鉴外国经验，财政拨款可以作为财政来源的主渠道，还可以像美国一样通过有工作的市民工资税获得，并尽量用法律条文固定;社区卫生服务机构还可以通过自身的创收获得一定的收入;还可以向企事业单位、社会组织等争取支持。

4.4 建立和完善双向转诊制度 首先，卫生行政部门要制定符合本地区实际情况、完善统一的各级各类医疗机构的诊疗范围、诊疗体系，规定不同病种转诊的条件、程序与监督方法等，并且负责转诊医院的合理布局和分配，符合区域卫生规划。其次，合理调整转诊机构之间的经济利益，转诊机构之间要建立能够接受的转诊利益规范，如签订转诊合同、转诊协议等，明确双方责权利，利用转诊制度调整转出和转入医疗机构的利益。再次，建立适宜的转诊管理与监督组织，监督部门定期对医院和社区进行考核［7］。

4.5 完善的医疗保险制度是社区卫生服务的重要支撑 健康保险制度的规范作用，如:美国的各种医疗保险制度大多以“疾病诊断治疗分类标准 (DRGs)”作为管理和报销的重要依据，明确规定了各种疾病的住院指征和时间周期，即某种疾病或手术，到了一定的康复阶段或住院时间，患者必须转往社区卫生服务机构或回家接受社区卫生服务。否则，超过规定时间的住院费用由患者自付［7］。

4.6 加强社区卫生服务内涵建设 我国将社区卫生服务定位于“六位一体”，这符合我国的国情，国外的经验也证明这是正确的发展方向。但是在实际工作中国内的社区卫生服务开展项目不仅远未满足居民的实际需要，而且功能发挥的地域差异较大。我们要借鉴国外的经验，不断加强内涵建设，深化卫生体制改革，引入市场竞争机制，完善服务功能，丰富服务内容，提高服务质量，不断满足社区居民日益增长的健康需求。对比中美非政府举办社区卫生服务运行模式，借鉴国外成熟的经验，我们应当落实相关配套政策，完善服务体系，争取财政支持，建立规范的全科人才培养体系，在全社会营造关心和支持社区卫生服务发展的良好氛围，走出一条既借鉴国外成熟经验，又有自主创新，既能满足居民卫生需求，又能充分利用、调整现有卫生资源，建设具有中国特色的非政府举办社区卫生服务发展道路。

1 卢祖洵，孙奕，姚岚，等.国外社区卫生服务焦点分析 ［J］.中国全科医学，2002，5(3):209－210.

2 郑宇.加快社区卫生服务发展的意义与对策［J］.医院管理论坛，2006，115(14):13－19.

3 刘朝杰.澳大利亚的卫生体制与卫生政策［J］.全科医学，2004，7(5):l545－1548.

4 国务院.关于发展城市社区卫生服务的指导意见［Z］.2006－02－18.

5 朱顺法，汪旭明，陈万平，等.社区卫生服务机构的组织形式探讨 ［J］.社区医学杂志，2004，2(5):43－45.

6 梁万年，王亚东，杨兴华，等.全国社区卫生服务现状调查 ［J］.中国全科医学，2005，8(9):705－708.

7 彭迎春，苏宁，陈琦，等.社区卫生服务人员对现行绩效考核制度评价的定性研究［J］.中国全科医学，2011，14(2):364.