颈动脉体瘤诊断与处理-单中心经验

李平栋 于振坤* 房居高 郁正亚 陈晓红 陈学军 黄志刚

(1.首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科北京市耳鼻咽喉科研究所教育部耳鼻咽喉头颈外科重点实验室，北京100730;2.首都医科大学附属北京同仁医院普通外科，北京100730)

颈动脉体瘤为头颈部少见肿瘤，多为良性，但其富含血管且发生部位特殊，早年对其认识不足，以及缺乏先进的术前评估手段，手术切除该肿瘤容易发生严重合并症，如脑血管意外，甚至死亡。因此，过去许多学者曾一度把该肿瘤列为手术禁忌。自从Albert于1889年报道第一次成功切除该肿瘤后，才使得许多医师对该病有了深入的认识和探讨。目前大多学者认为，颈动脉体瘤的典型体征为颈部搏动性肿块，其可侧向移动但不能上下推动。术前影像学检查对颈动脉体瘤的诊断非常重要，既是确诊手段，又是评估手术风险和并发症的重要手段。手术切除仍是是颈动脉体瘤的主要治疗方式［1-3］。

本文通过单中心颈动脉体瘤患者的临床资料分析，总结颈动脉体瘤的诊断和治疗经验如下。

1 材料和方法

回顾性分析了首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科2003年至2011年间经治的17例颈动脉体瘤患者，就其临床资料进行了归纳总结和分析。其中男7例，女10例，颈动脉体瘤在体左侧10例，右侧7例;平均年龄39岁(25～65)。

2 结果

所有患者均为单侧病变，Shamblin分型Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例［1］。患者就诊主诉主要为颈部肿块，其次声嘶，另外本组中有2例是在行扁桃体术中发现咽旁肿物而来诊者，这点也应引起耳鼻喉科医师的重视。术前影像学评估包括B超、CT、MRA以及DSA。影像学检查结果均提示该肿物为一个血供丰富的瘤体，与颈动脉关系密切。17例中有12例行DSA检查，显示瘤体的供血动脉主要来自颈外动脉的咽升动脉、枕动脉、甲状腺上动脉、面动脉的腭升支，其次为椎动脉的肌椎动脉。颈内动脉供血很少见，本组中有1例供血来自颈内动脉的脑膜垂体干。术前行主要供血血管栓塞4例，球囊完全闭塞患侧颈内动脉1例。近年来对部分患者行患侧颈内动脉反流压检测，能够很好的评估患侧颈动脉结扎的风险。本组6例患者经6个月的Matas实验后患侧反流压能够达到60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上。

本组患者中除1例Ⅲ型，因肿瘤范围大，伴有严重血管畸形，放弃手术治疗外，余16例均采取手术治疗。手术方式包括:伴或不伴颈外动脉切除的完整剥离(10例);瘤体连同颈内-颈总动脉切除血管重建(3例);瘤体连同颈总颈内动脉切除断端结扎(3例);颅底颅内受累行颅内外联合入路手术(2例)。16例手术患者经平均43个月(9～108个月)的随访，单侧喉返神经麻痹6例，其中永久性声带麻痹2例，单侧面瘫1例，单侧舌下神经麻痹引起的伸舌偏斜2例，出血1例，脑血管意外及死亡发生率为零。另一例放弃治疗患者，仍在观察随访中，未采取放疗等其他治疗。

3 讨论

颈动脉体瘤多起源于颈内外动脉分叉部位，故具有典型的影像学特征，瘤体使得分叉张开，并随着瘤体增大，病变会包绕颈内外动脉，但并不造成血管的狭窄，DSA或者 MRA血管成像后呈现典型的“高脚杯或者里拉琴”改变。增强后病变明显强化，提示其为富血管肿瘤。由于瘤体内富含血管，MRI成像上可见流空现象，呈现T2加权像的“盐与胡椒征”，胡椒信号代表的小血管流空，盐代表的是高信号的出血或慢血流。病变在T1加权像上表现为与肌肉等同信号强度，在T2加权像上则为高信号强度。增强后明显强化(图1)。

图1 术前核磁及血管成像检查Fig.1 Preoperative MRI image

血管造影检查(DSA)显示瘤体血供丰富，常见供血血管是咽升动脉和颈升动脉，本组所有DSA检查患者中除一例颈内供血外，其余均颈外动脉供血，主要是咽升动脉。DSA检查还能进行颈内动脉球囊阻断实验，来评估患侧颈动脉阻断后的对侧代偿能力，以评估ShamblinⅡ型，尤其是ShamblinⅢ型患者能否耐受术中加扎或牺牲同侧颈动脉(图2)。近年来我科患者术前常规进行球囊阻断血管造影检查，减少了患者的术后脑血管意外的风险［4-6］。

图2 DSA显示颈动脉分叉部位一个富含血管肿瘤，主要供血动脉为咽升动脉和颈升动脉Fig.2 Digital subtraction angiography(DSA)showed a highly vascular tumor，mainly supplied by pharyngeal ascending artery and ascending cervical artery

外科手术仍是是颈动脉体瘤的主要治疗手段，但是该肿瘤富含血管，发生于颈动脉分叉部位，这对手术操作是个挑战。为了更好地指导手术及预测手术风险，Shamblin［1］主要依据瘤体与血管的关系把颈动脉体瘤分为3种类型:Ⅰ型，瘤体与血管贴近，容易从血管上分离切除瘤体;Ⅱ型，瘤体部分包绕血管，更黏附血管外膜;Ⅲ型，瘤体完全黏附颈动脉分叉难以手术切除。目前我科主要采用这个分型方法，并结合术前核磁及DSA结果，更好的术前评估，做好相应的围手术期准备［7-8］。

我们的经验:Ⅰ型及多数II型颈动脉体瘤患者，多数经过仔细的术前评估和术中准备，能够保留完好的颈内动脉，不需要血管重建及牺牲，如该组Ⅰ-Ⅱ型患者10例，均行瘤体完整剥离，保留了完好的颈内动脉，其中1例行患者颈外动脉的切除，术后仅1例发生永久性后组颅神经麻痹并发症。Ⅲ型多数需要颈内动脉置换或牺牲，本组7例Ⅲ型患者，1例因为肿瘤范围大，患者存在严重血管畸形，侧支循环先天性缺如，放弃手术治疗，其余6例中3例行颈内颈总动脉切除结扎，另3例行颈内动脉切除，自体大隐静血管重建。在瘤体切除的切除过程中，首先解剖近端(颈总动脉)及远端(颈内动脉)颈动脉予以控制。颈外动脉的远端可以通过解剖颈内动脉或大的瘤体的腹侧时发现。舌下神经应该从瘤体表面的头侧和外侧面解剖。喉上神经应该在颈动脉的内侧面解剖，往往临近甲状腺上动脉。迷走神经必须沿颈总动脉解剖，并且越近颅底越靠近颈内动脉。舌咽神经很难识别出来(图3)。沿着瘤周包膜外用双极电凝或缝扎仔细分离出一个安全的操作界面，将非常有利于手术的进行。作者认为颈动脉体瘤成功切除的关键在于瘤体供血动脉的控制，暂时阻断颈外动脉系统，或者沿颈动脉表面双极电凝行瘤体剥离，将利于减少术中出血［8-9］。对于III型患者，瘤体难以与动脉分离，需要血管外科协助进行血管重建(图4)。本组患者中有3例进行了自体大隐静脉颈总颈内动脉重建。颈内动脉的结扎可以导致中风的风险，尽量避免。即使通过球囊阻塞实验的患者仍有25%的迟发性中风发生率，本组有3例患者经过充分的术前评估后，进行了颈动脉切除结扎，未发生脑血管并发症。本组中2例III型患者，瘤体较大，可以向颅底颈静脉球窝生长，这个水平血管结扎很困难或几乎不可能，往往需要联合颅底入路，如Fisch入路，即颞下窝入路伴永久性面神经前移［10-12］。

总之，颈动脉体瘤虽然是头颈部的少见肿瘤，但由于其富含血管，生长部位特殊，手术风险较大，因此充分的术前评估及准备，以及娴熟的外科技术和血管外科技术是保证其成功手术切除的关键。

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