脑血管造影对后循环短暂性脑缺血发作患者预后的评估价值

刘锋昌

(北方医院神经内科，陕西西安710043)

脑血管造影对后循环短暂性脑缺血发作患者预后的评估价值

刘锋昌

(北方医院神经内科，陕西西安710043)

目的分析脑血管造影对后循环短暂性脑缺血发作患者预后的评估价值。方法回顾性分析126例后循环短暂性脑缺血发作患者的脑血管造影资料，比较发生脑梗死和未发生脑梗死患者的脑血管造影结果差异，将差异有统计学意义的诊断指标作为自变量，绘制受试者工作特征曲线，评价其对患者预后的预测价值。结果脑梗死组患者的脑血管狭窄发生率为88.9%(64/72)，未脑梗死组患者的脑血管狭窄发生74.1% (40/54)；脑梗死组的侧支循环建立率为77.8%(56/72)，未脑梗死组的侧支循环建立率为81.5%(44/54)。脑血管造影评估后循环短暂性脑缺血发作患者预后的受试者工作特征曲线下面积为0.791，灵敏度为92.3%，特异度为53.6%，标准误为0.061，95%CI为0.670～0.911。结论脑血管造影对后循环短暂性脑缺血发作患者预后的评估价值中等，临床可以根据脑血管造影结果确定患者下一步的治疗方案。

脑血管造影；后循环短暂性脑缺血；应用价值

短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attacts，TIA)是局灶性脑缺血导致的短暂性、突发性、可逆性神经功能障碍，是脑卒中的前奏，易进展为不可逆性脑梗死[1]。国外将其称为预警性脑卒中(Warming strokes)。后循环又称为椎基底动脉系统，后循环TIA约占缺血性脑血管病的20%，其诊断和处理原则类似于前循环缺血，但由于后循环脑缺血症状的复杂性和椎基底动脉系统血管形态结构的特殊性决定了其诊断处理的复杂性。在后循环失代偿前及早治疗可能会给患者带来更大收益[2]。数字减影脑血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)是诊断脑血管病变的金标准[3]。本研究回顾性分析后循环TIA患者的脑血管造影特点，以探讨DSA对后循环TIA患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2006年1月～2012年3月本院收治的后循环短暂性脑缺血患者126例。患者均符合第4届全国脑血病会议制订的TIA诊断标准[4]。既往病史：高脂血症48例，高血压42例，糖尿病26例，冠心病13例，脑血管病11例，房颤病史6例。患者均于发病24 h内行急诊颅脑CT检查未见低密度灶及出血灶，根据磁共振及扩散加权成像结果，将患者分为脑梗死组和未脑梗死组。脑梗死组患者72例，男49例，女23例。年龄53～67岁，平均(62.2±11.3)岁。未脑梗死组患者54例，男35例，女19例。年龄54～69岁，平均(61.9±11.8)岁。排除脑血管畸形、近期服用过降脂、抗凝、激素及免疫抑制剂者。

1.2 方法回顾性分析后循环TIA患者的DSA资料，比较发生脑梗死和未发生脑梗死患者的DSA检查结果差异，将差异有统计学意义的诊断指标作为自变量，绘制ROC曲线，评价其对后循环TIA患者预后的预测价值。

1.3 脑血管造影方法DSA采用美国GE公司的LVC型大C臂+DSA机，造影剂采用上海电器药业有限公司的欧乃派克。患者取仰卧位消毒后，在全身肝素化状况下，应用Selding技术肱动脉或股动脉插管法，穿刺成功后置入动脉鞘，猪尾导管行主动脉弓造影(流率20 ml/s，流量25 ml/s)。分别在双侧颈总动脉、主动脉、颈内动脉、椎动脉及全脑血管造影。

1.4 脑血管造影结果判断标准

1.4.1 脑血管狭窄判断标准根据北美症状性颈动脉内膜切除试验的方法[5]。狭窄率(%)=(1-狭窄段直径/狭窄远端正常直径)×100%。按照狭窄程度分为：①完全闭塞(100%)；②重度狭窄(70%～99%)；③中度狭窄(30%～69%)；④轻度狭窄(0～29%)；⑤无狭窄(0)。

1.4.2 侧枝循环建立的血流分级标准[6]4级：快速的侧支血供到整个缺血区；3级：缓慢的侧支血供到整个缺血区；2级：快速的侧支血供到整个缺血区外围；1级：缓慢的侧支血供到缺血区外围；0级：无侧支血供到缺血区。

1.5 统计学处理采用SPSS16.0进行统计分析。两组患者的DSA结果比较采用秩和检验。DSA评估后循环TIA患者预后采用ROC曲线分析。以每个临界点对应的灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，每对数值对应在图上描出1个点，把所有的点和2个角连接起来绘制成1条ROC曲线。计算灵敏度、特异度，并比较各曲线下面积(Area under the curve,AUC)。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的脑血管造影结果比较脑梗死组患者的脑血管狭窄发生率为88.9%(64/72)，未脑梗死组患者的脑血管狭窄发生率为74.1%(40/54)。两组患者的脑血管狭窄程度比较，未脑梗死组患者的脑血管狭窄程度低于脑梗死组，差异有统计学意义(Z= 3.164，P=0.002)，见表1。脑梗死组的侧支循环建立率为77.8%(56/72)，未脑梗死组的侧支循环建立率为81.5%(44/54)。两组患者的侧支循环血流分级比较，差异无统计学意义(Z=1.942，P=0.052)，见表2。

表1 两组患者的脑血管狭窄程度比较[例(%)]

表2 两组患者的侧支循环血流分级比较例[(%)]

2.2 脑血管造影评估后循环短暂性脑缺血预后的ROC曲线分析以患者发生脑梗死作为应变量，两组患者的脑血管狭窄程度作为自变量绘制ROC曲线。可得AUC为0.791，灵敏度为92.3%，特异度为53.6%，标准误为0.061，95%CI为0.670～0.911，见图1。

图1 脑血管造影评估后循环短暂性脑缺血预后的ROC曲线

3 讨论

DSA可以清楚显示脑血管各级分支的形态、位置、大小、变异以及侧枝循环的建立情况，对缺血性脑血管病的治疗起决定性作用[7]。血流动力学研究表明，各种程度的脑血管狭窄均存在血流动力学障碍[8]。侧支循环可以有效改善脑灌注情况。在轻中度狭窄中，脑梗死的发生与侧枝循环没有直接关系。而在颈动脉重度狭窄或闭塞时，侧枝循环丰富者的脑梗死发生率低。但总体而言脑梗死的发生率与侧枝循环血流分级无直接关系。与本次研究结论相同。

TIA的主要病因是动脉粥样硬化[2]，动脉粥样硬化斑块的不稳定是导致TIA等严重神经系统损害的危险因素。脑血管狭窄是TIA的主要病因，TIA大多合并有程度不等的脑血管狭窄。脑血管轻度狭窄时对供血影响较小，当狭窄≥50%时会严重影响血流动力学，发生低灌注性TIA。特别是在严重狭窄部位，TIA反复发作，导致脑梗死发生。约1/3的TIA患者在数年内发生完全性脑梗死。本次研究结果表明，脑梗死患者的脑血管狭窄程度要高于未发生脑梗死的TIA患者。受试者工作特征(Receiver operation characteristic curve, ROC)曲线不受患病率和的诊断界值影响[9]，是国际公认的评价影像诊断技术效能的客观标准。0.7＜AUC≤0.9表示诊断价值中等，AUC＞0.9表示诊断价值高,本研究以脑血管狭窄程度对TIA患者发生脑梗死进行预测，绘制ROC曲线，得AUC为0.791。可见DSA对后循环TIA患者预后的评估价值中等，临床可以根据DSA检查结果确定患者下一步的治疗方案。

[1]朱浩猛,张伟东,杜会山.短暂性脑缺血发作DSA检查的临床分析[J].中国医药导刊，2011,13(8)：1337-1338.

[2]李壬子,候晓强,袁建新,等.后循环短暂性脑缺血发作患者数字减影脑血管造影评价[J].神经疾病与精神卫生,2010,10(3)：288-289.

[3]马廉亭,潘力.脑血管造影仍是诊断脑血管病的金标准[J].中国现代神经疾病杂志,2007,7(5)：413-415.

[4]郭玉璞,王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社,2006：117.

[5]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators Beneficial effect of Carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl J Med,1991, 325(7)：445-453.

[6]Higashida RT,Furlan AJ,Roberts H,et a1.Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ishehemic stroke[J].stroke,2003,34(8)：e109-e137.

[7]李韧.缺血性脑卒中患者脑动脉狭窄的特点[J].中国冶金医学杂志,2007,24(S1)：52-53.

[8]Telman G,Kouperberg E,Sprecher E,et al.Assessment of ophthalmic aaery collateral pathway in the hemispheric cerebral hemodynamics in patients with severe unilateral carotid stenosis[J].Neurol Res,2003,25(3)：309-311.

[9]Yip WM,Pang SY,Yim WS,et a1.ROC cure analysis of lesion detectability on phantoms：comparison of digital spot mammography with conventional spot mammography[J].BJR,2001,74：62l-628.

R743.31

B

1003—6350（2012）18—065—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.030

2012-04-10)

刘锋昌(1979—)，男，陕西省西安市人，主治医师，本科。