脑出血微创穿刺治疗术后抑郁状况的研究

卢少泉，黄良珍

（海南省人民医院保健中心一区1、神经外科2，海南海口570311）

·论著·

脑出血微创穿刺治疗术后抑郁状况的研究

卢少泉1，黄良珍2

（海南省人民医院保健中心一区1、神经外科2，海南海口570311）

目的探讨微创穿刺治疗术对脑出血患者神经功能恢复和卒中后抑郁（PSD）发生率的影响。方法以107例分别接受微创血肿穿刺术治疗(n=65)和传统开颅血肿清除术治疗(n=42)的脑出血患者为研究对象。在入院、病程30 d和90 d时应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定患者神经功能缺损情况，在病程30 d和90 d时应用Zung抑郁自评量表(SDS)评定抑郁状态，比较两种治疗方法术后对PSD发生率的影响，并分析PSD与患者神经功能缺损程度的关系。结果在病程30 d和90 d，微创治疗组NIHSS评分、PSD发生率均低于开颅治疗组(P＜0.05)。SDS评分与NIHSS评分之间均存在正相关关系。结论微创穿刺颅内血肿清除术是治疗脑出血的一种有效方法，不仅患者神经功能恢复良好，而且术后PSD发生率较传统开颅组低。脑出血术后SDS评分与术后神经功能缺损程度呈正相关。

脑出血；抑郁；微创血肿穿刺术；开颅血肿清除术

微创血肿穿刺术和传统的开颅血肿清除术是临床上两种常用的高血压脑出血手术治疗方法。卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)为卒中的常见并发症之一，患者主要表现为情绪低落、食欲减退、思维缓慢、睡眠紊乱、焦虑和绝望、缺乏信心等，严重影响患者的生存质量[1-2]。本研究对两种手术方法治疗脑出血后患者神经功能缺损恢复情况及PSD发生率进行了前瞻性研究，现报告如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象以2010年1月至2011年10月在我院神经外科住院行微创血肿穿刺术和开颅血肿清除术治疗脑出血的107例患者(部分患者术后转保健中心继续治疗)为研究对象。其中微创治疗组65例均行微创血肿穿刺术治疗，开颅治疗组42例均采用传统开颅血肿清除术治疗。纳入标准：①所有患者均经CT证实为脑出血，均符合全国第四次脑血管会议制定的脑出血诊断标准；②所有患者均为首次脑出血；③术后30 d后意识清楚，能独立清晰地回答问题。排除标准：①有认知障碍患者；②有精神疾病患者；③无法完成随访或不愿随访者。

1.2 手术方法

1.2.1 微创血肿穿刺置管引流术局麻后，按CT定位在血肿最大层面中点为钻孔点，颞部避开侧裂血管区，常规术野消毒、铺巾，做一长约3 cm的头皮直切口，颅骨钻孔一个，直视下切开硬脑膜，脑室穿刺针探查穿刺成功后将内径3.5 mm的硅胶引流管置人血肿腔，抽吸血肿约5～10 ml后缝合头皮固定引流管，尾部接闭式外引流装置，持续引流，引流不畅者注入尿激酶剂3～5 ml(10 000～20 000 U/次)，夹闭引流管2～3 h后开放引流。引流管一般放置3～5 d，根据临床和复查CT结果，血肿引流干净后拔管。

1.2.2 传统开颅血肿清除术在全麻插管下进行，按CT定位血肿位置。从相对非功能区入路，行马蹄形切口，常规骨瓣开颅，尽可能从脑沟分开脑回到达血肿腔，直视下吸出血肿80%以上，保留血肿壁周围薄层血肿，对活动性出血用双极电凝止血后，观察确诊无新出血点后，血肿腔内放置引流管外接闭式外引流装置，视术中具体情况决定是否去除骨瓣，常规关颅。

1.3 调查工具与方法

1.3.1 调查工具①自制调查表，内容包括调查对象的年龄、性别、入院时格拉斯哥昏迷评分GCS、出血部位、血肿量；②美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评定患者神经功能缺损情况；③Zung抑郁自评量表(SDS)评估患者的抑郁状况。评分标准：SDS由20个与抑郁症状有关的条目组成。有正向问题10个，每项问题后有1～10级评分选择；反向问题l0个，按10～1计分；总分≥41分为阳性[3]。

1.3.2 调查方法于术前自制调查表和NIHSS记录患者的基本情况，分别于病程后30 d、90 d用NIHSS和SDS对患者进行调查。调查前统一条目内容、解说词以及调查方法。由调查者向患者讲解，然后发给患者，患者填写后回收。对无法自填的调查对象，由调查员进行提问，患者本人做答，调查员填写，注意避免任何导向性。

1.4 统计学方法采用SPSS13.0统计软件处理。计数资料采用例数、百分数进行描述，χ2检验进行比较。计量资料以均数±标准差描述，采用t检验进行比较。SDS评分与NIHSS评分的相关性采用直线相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本资料两组患者均给予防治脑水肿、稳定血压、调整水电解质及酸碱平衡、防治并发症、营养神经、针灸和康复理疗。微创治疗组和开颅治疗组的年龄、性别、出血量、出血部位、入院时GCS和NIHSS评分差异均无统计学意义，见表1。

表1 入院时两组脑出血患者的基本资料比较

表1 入院时两组脑出血患者的基本资料比较

2.2 病程30 d和90 d时神经功能缺损情况(NIHSS)的比较入院时微创治疗组与传统开颅治疗组的NIHSS评分值分别(18.5±3.2)分和(18.9±2.4)分，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。在病程30 d和90 d，微创治疗组NIHSS评分均低于开颅治疗组(P＜0.05)，表明其神经功能恢复情况优于开颅治疗组，见表2。

表2 病程30 d、90 d时NIHSS评分比较

表2 病程30 d、90 d时NIHSS评分比较

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2.3 病程30 d和90 d时PSD发生率的比较病程30 d时，微创治疗组和开颅治疗组分别有9例和13例患者发生PSD。在病程90 d，微创治疗组10例发生PSD；开颅治疗组14例发生PSD，两组间PSD发生率差异有统计学意义(P＜0.05)，微创治疗组发生率低于开颅治疗组，见表3。

表3 病程30 d、90 d时PSD发生率的比较[例(%)]

2.4 PSD与神经功能缺损程度之间的关系在病程30 d时，22例PSD患者NIHSS评分均值为(18.5± 2.1)分，85例非PSD患者为(15.3±3.0)分，两者差异有统计学意义(P＜0.001)。在病程90 d时，24例PSD患者的NIHSS评分均值为(17.0±1.8)分，余83例患者未发生PSD，其NINSS评分均值为(13.1±3.2)分，两组间差异有统计学意义(P＜0.001)，见表4。由此可见，发生PSD的患者神经功能缺损程度较重。对病程30 d时SDS评分与NIHSS评分(r=0.884，P＜0.001)(图1)、病程90 d时SDS评分与NIHSS评分(r=0.872，P＜0.001)进行直线相关分析(图2)，结果表明，SDS评分与NIHSS评分呈正相关，说明PSD与神经功能缺损程度密切相关。

图1 病程30 d时SDS评分与NIHSS评分的关系

表4 病程30 d、90 d时PSD组与非PSD组NIHSS评分的比较

表4 病程30 d、90 d时PSD组与非PSD组NIHSS评分的比较

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图2 病程90d时SDS评分与NIHSS评分的关系

3 讨论

脑出血术后引发的抑郁症是一种器质性情感障碍，通常缓慢起病，病程迁延，严重影响患者的预后和康复。目前对于脑出血卒中后抑郁的发病机制尚不清楚，多数学者认为受多种危险因素的影响。可能与神经功能损伤、机体康复情况、心理承受能力以及社会参与度等因素有关。其中“原发性内源性学说”认为PSD的发生是由于卒中病灶破坏了与情绪有关的去甲肾上腺素和5-羟色胺能神经元及其通路所致。血肿导致脑组织结构破坏，脑水肿的发生加重了神经功能损伤，这种链级式损伤效应可引起肾上腺素能和5-羟色胺能神经元损伤及通路破坏，导致去甲肾上腺素和5-羟色胺两种神经递质减少，从而产生抑郁或抑郁状态。“应激学说”认为，PSD是患者对躯体残疾的反应[4]。本研究结果显示病程30 d、90 d时，微创治疗组PSD发生率均低于传统开颅治疗组，与颜文轩[5]报道一致。本研究还发现，SDS与神经功能缺损程度呈正相关，说明患者的抑郁程度与神经功能缺损严重程度密切相关，这与郑伟和阿荣高娃等[4，6]报道的结果一致。因此我们认为微创治疗组术后PSD发生率低于开颅治疗组可能与其神经功能恢复良好有关。

微创穿刺血肿清除术具有在局麻下手术，操作简单、手术副损伤小、患者耐受性好等优点，目前已广泛应用于临床治疗高血压脑出血[7]。它能较快清除血肿，去除血肿的占位效应，降低颅内压，改善血肿周围组织灌注，并可清除血肿本身释放的各种毒性物质，进一步减轻血肿周围脑组织的损害。传统开颅血肿清除术有能彻底清除血肿，充分降低颅内压的优点，但也有手术需在全麻下进行，手术时间长、创伤大、术后并发症多等缺点。

本研究结果显示，入院时微创治疗组与开颅治疗组的NIHSS评分值差异无统计学意义，但术后无论是在病程30 d还是90 d，微创治疗组NIHSS评分均低于开颅治疗组，说明在上述两个阶段微创治疗组患者的神经功能恢复要优于开颅治疗组。但在重度病例组中，多数作者报道开颅组的病死率明显低于微创治疗组，认为开颅彻底清除血肿加去骨瓣减压对于抢救重型脑出血患者的生存率优于微创手术[8-9]。本研究病例中可能因危重病例术后认知能力预后差，死亡率高，入选病例数少，所以结果有误差。因此我们认为微创穿刺术和开颅血肿清除术各有优缺点，在轻中度患者中微创治疗神经功能恢复要优于开颅治疗，但开颅治疗对抢救重型患者的生存率优于微创手术，应根据不同病情，采取最合适的手术方式。

综上所述，微创血肿穿刺置管引流术是治疗脑出血的一种有效方法，在轻、中度患者中不仅可有效促进脑出血患者神经功能的恢复，而且较传统开颅治疗组术后PSD发生率低。术后神经功能缺损程度与PSD的发生率密切相关。

[1]林香玉,杨卉,刘英春,等.脑出血抑郁症的发生及相关影响因素[J].山东医药,2008,48(34)：90-91.

[2]Cameron JI,Cheung AM,Streiner DL,et a1.Stroke survivors'behavioral and psychologic symptoms are associated with informal caregivers'experiences of depression[J].Arch Phys Med Rehabil, 2006,87(2)：177-183.

[3]解亚宁.评定量表[M]//姜乾金.医学心理学.北京：人民卫生出版社,2002：111-112.

[4]郑伟,刘晓加,吕田明.脑出血患者立体定向微创血肿清除术后抑郁发生率的临床观察[J].国际脑血管病杂志,2009,17(10)：737-741.

[5]颜文轩.脑出血后不同手术方法治疗与抑郁发生的关系研究[J].实用医学杂志,2007,23(24)：3866-3868.

[6]阿荣高娃,包华.脑卒中后抑郁状态的临床观察[J].内蒙古医学杂志,2008,44(1)：10-12.

[7]吴启兴,吴启政,陈裕光.微创颅内血肿穿刺抽吸引流术治疗中重型脑出血26例疗效分析[J].海南医学,2009,20(9)：74-75.

[8]许进昌.微创与开颅手术治疗高血压基底节脑出血的疗效比较[J].海南医学,2010,21(21)：37-38.

[9]李平雨,周忠义,高喜春,等.高血压基底节脑出血合并脑疝的手术治疗[J].海南医学,2009,20(1)：23-24.

Treatment of depression in patients with cerebral hemorrhage by minimally invasive puncture.

LU Shao-quan1, HUANG Liang-zhen2.The First Health Care Center1,Department of Neurosurgery2,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of minimally invasive puncture on cerebral hemorrhage neurological recovery and the incidence of post-stroke depression(PSD).MethodsOne hundred and seven patients with cerebral hemorrhage were treated by minimally invasive puncture(the study group,n=65)and traditional hematoma craniotomy remove(the control group,n=42).The patients’neural function defects were assessed by the National Institutes of Health Stroke scale(NIHSS)at admission,30 d and 90 d after treatment.Patients’depression was assessed by the Zung self-rating depression scale(SDS)30 d and 90 d after treatment.The incidence of PSD were compared between the two groups,and the relationship between PSD and patients neural function defect degree were analyzed.Results30 d and 90 d after treatment,NIHSS scores and the incidence of PSD in the study group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).NIHSS scores were positively correlated to SDS score.ConclusionMinimally invasive puncture removal of intracranial hematomas is a kind of effective method for treating cerebral hemorrhage,with good recovery of neurological function and low incidence of PSD.There is a positive correlation between SDS score and disorders of nervous functions degree.

Cerebral hemorrhage;Depression;Minimally invasive puncture hematoma;Hematoma craniotomy remove

R743.34

A

1003—6350（2012）18—004—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.002

2012-04-05)

卢少泉（1973—），男，海南省琼海市人，主治医师，硕士。