肠结核误诊一例分析

陈荟冰

(重庆市公共医疗救治中心六病区，重庆 400030)

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。克隆恩病则是一种慢性、复发性、原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。肠结核和克隆恩病往往难以鉴别。我科曾收治1例误诊为“克隆恩病”的肠结核病例，报道如下：

1 病例简介

患者，男性，23岁，无业，因“咳嗽、潮热1个月余”于2008年11月2日入院。既往：2年余前患者因反复腹泻、腹痛在外院经电子肠镜检查诊断为“克隆恩病”(图1A)，之后，一直予强的松、柳氮磺胺吡定治疗。治疗效果极差，腹痛、腹泻症状无好转，进食后腹泻症状非常明显，治疗期间，患者多次复查肠镜，病灶无好转，营养状况极差。入院时，患者咳嗽，下午发热，腹泻，以进食后尤为明显。右下腹间断隐痛不适。查体：体温38.7℃，极度消瘦，面色苍白，双肺呼吸音粗。腹部柔软，右下腹轻压痛，无反跳痛，其余无阳性体征。入院后，查胸部CT提示双肺结核，予以HRZE抗结核治疗。并经消化内科医生会诊后，同时继续服用柳氮磺胺吡定治疗克隆恩病。治疗50余天时，患者发现腹泻、腹痛症状较入院时好转，进食后常可不出现腹泻症状，营养状况逐渐好转。经过3HRZE/9HRZ全程抗结核治疗，患者咳嗽、发热、腹痛、腹泻症状均得到缓解。复查胸部CT提示双上肺病灶吸收、消散，复查电子肠镜提示肠炎痊愈。治疗结束后两年，患者亦未再出现腹痛、腹泻，复查电子肠镜(图1B)未见异常。因患者抗结核治疗有效，故考虑诊断“肠结核”。

图1 肠镜检查

2 讨 论

分析该病例的误诊经过：该病例病初无肠外结核；且无发热、盗汗等结核中毒症状。电子肠镜发现病灶以回盲部为主，同时乙状结肠处有极少许病灶，病理检查结果提示该两处病灶为慢性炎症。因考虑克隆恩病特点为节段性发病特点，且无临床依据支持其他肠病，故诊断为克隆恩病。肠结核常见于青壮年患者，患者常有肠外结核，以腹痛、腹泻、便秘为主要症状，并伴有发热、盗汗[1]。克隆恩病亦多见于青年人，病变可发生于消化道的任何部位，但以末端回肠和右半结肠最多见。常迁延不愈，预后不良。克隆恩病的临床表现、X线表现均与肠结核表现酷似，必须仔细鉴别。常需从病史，临床表现、内镜检查、病理上鉴别[2-3]。但临床上所见的患者并非都是典型病例，克隆恩病与肠结核有时往往难以鉴别，故常常有误诊情况[4-5]。

该病例所给予的警示是：临床上当遇到疾病不易鉴别时，为了使患者最大程度获利，应采取“先诊断性治疗可治性疾病”的策略。如此例患者，起初诊断为“克隆恩病”，该类自身免疫性疾病治疗效果极差，预后不佳。而结核性疾病则是可治性疾病。当以上两种疾病不易鉴别时，诊断性抗结核治疗不失为可行的策略。该病例给予的另一警示是当疾病的治疗效果不佳时，无论此前所诊断的是何种预后不佳的疾病。经治医师均不应有思维定势，而应及时重新审视最初的诊断是否有误。

[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].人民卫生出版社,2009：613-616.

[2]周中银,罗和生,丁一娟.克罗恩病与肠结核鉴别诊断方法的评价[J].中国实用内科杂志,2005,3：247-248.

[3]柳 娟,磨玉联.克罗恩病与肠结核临床鉴别诊断探讨[J].中国社区医师(医学专业半月刊,2009,10：51-52.

[4]庞 智,沈必武,郑家驹.肠结核误诊为克罗恩病2例[J].世界华人消化杂志,2009,22：2329-2331.

[5]刘玉然,邸菁华,张晓岚,等.以渗出性腹水为首发表现的克罗恩病1例[J].世界华人消化杂志,2008,35：4027-4029.