新疆喀什地区214株结核分枝杆菌耐药情况及菌型分析

米热班·热夏提 胡昕 徐仰玲 王晶 木叶沙尔·毕达义吐尼沙古丽·台外库力 季萍 齐曼古力·吾守尔

结核病是严重危害人类健康的慢性感染性疾病，我国结核病患者居世界第二位［1］。WHO指出我国是耐药结核病高发国家，全国结核病耐药性基线调查报告结果显示：中国肺结核病患者中耐药率为37．79%，耐多药率为8．32%［2］，估算我国将每年新发耐药肺结核患者56万，新发耐多药肺结核患者约12．1万，耐药结核病的流行及传播已成为全球严重的公共卫生问题［3］。新疆有关结核病的流行病学资料显示，新疆结核病的患病率、涂阳率和死亡率各项指标均高于全国同期水平，是全国平均水平的1．26倍、1．51倍和3．88倍［4］。现结核病呈现出高发病率、高感染率、高耐药率、高死亡率的特点。高耐药率和耐多药菌株的不断扩散，正日益成为全球结核病控制的一个重大问题。新疆喀什地区结核病防治所是喀什地区惟一一家结核病专科医院，收集来自喀什地区十二县一市的结核病住院患者。本研究选取2010年6月至2010年12月间在新疆喀什地区结核病防治所住院治疗的214例痰结核分枝杆菌涂片阳性的肺结核患者的耐药情况进行分析，现将结果汇报如下。

材料和方法

一、材料

1．标本和标准株来源：收集2010年6月1日至2010年12月31日新疆喀什地区结核病防治所确诊的结核病患者痰标本，分离培养后进行菌种初步鉴定及药敏试验。共得到214株菌株，其中98株来自98例男性患者，116株来自116例女性患者，男∶女＝1∶1．18，患者年龄在15～84岁之间，平均年龄51．2岁，中位年龄55岁。H37Rv标准株由中国疾病预防控制中心结核病临床实验室提供。

2．试验材料：罗氏培养管由珠海贝索生物技术有限公司提供。

二、方法

1．试验方法：按《结核病诊断细菌学检验规程》［5］规定要求进行，用分枝杆菌罗氏培养管中对硝基苯甲酸（PNB）和噻吩－2－羧酸肼（TCH）两种药敏培养管用于菌种鉴别试验。采用WHO推荐的比例法［6－7］对菌株进行 4 种一线抗结核药物（INH、RFP、S、EMB）和4种二线抗结核药物：氧氟沙星（Ofx）、硫酸卷曲霉素（Cm）、硫酸卡那霉素（Km）、硫酸阿米卡星（Am）的耐药性试验。

2．结果判断：按照 WHO推荐比例法［6］进行药敏结果判定，其标准如下：耐药百分比＝（含药培养基上生长的菌落数／对照培养基上生长的菌落数）×100%。如果耐药百分比＜1%者报告敏感（S）；如果百分比＞1%者报告耐药（R）。在PNB和TCH两种药敏培养管中，如果结核分枝杆菌未生长为（－），如生长为（＋），PNB（－）且TCH（－）表示为牛结核分枝杆菌；PNB（－）且TCH（＋）表示为人结核分枝杆菌；PNB（＋）且TCH（＋）表示为非结核分枝杆菌。

3．质量控制：（1）若高稀释度菌液（10－4mg／ml）在对照培养基上生长的菌落数少于20个菌落，则应从对照管传代培养，重复试验［6］。（2）每批试验以结核分枝杆菌参考菌株（H37Rv）检测含药培养基的质量［6］。（3）取培养阳性的分枝杆菌，调整至规定浓度，接种到不同药敏培养管及对照管中，36℃恒温培养4周，如对照管中结核分枝杆菌生长良好，则规定报告比例法药物敏感性结果和菌种初步鉴定试验结果；如果在对照管中没有生长，则需重新进行试验。

三、诊断标准

初治、原发耐药［7］：指用药时间不到1个月而存在的结核分枝杆菌耐药现象；获得性、复治耐药［7］：是指结核病患者曾接受抗结核药物治疗超过1个月而产生的耐药现象。耐多药［7］：是指结核分枝杆菌至少同时对INH和RFP耐药。

四、统计学分析

对每一入选患者的药物敏感性进行资料分析，采用SPSS 17．0软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2检验（若理论频数小于5，则采用连续校正χ2检验），P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同菌型的耐药情况

214例菌株经菌型鉴定结果见表1。人结核分枝杆菌耐药率（29．14%）与牛结核分枝杆菌耐药率（12．82%）相比，差异有统计学意义（χ2＝4．398，P＝0．034）；人结核分枝杆菌耐多药率（5．71%）与牛结核分枝杆菌耐多药率（0%）相比，差异无统计学意义（连续校正χ2＝1．231，P＝0．267）。

二、任何一种抗结核药物的耐药情况

8种抗结核药耐任何一种药物的耐药情况详见表2。

三、总体耐药情况

214株结核分枝杆菌中，有158株（73．83%）对INH、S、RFP、EMB、Ofx、Cm、Km、Am 8种抗结核药全部敏感，对1种或1种以上药物耐药者56株。初治（25．97%）及复治患者（26．28%）总耐药率相比，差异无统计学意义（χ2＝0．0003，P＝1．00）；初治（2．60%）及复治患者（5．84%）耐多药率相比，差异无统计学意义（连续校正χ2＝0．549，P＝0．459）。初治、复治总耐药率、耐多药率情况详见表3。

表1 不同菌型耐药情况

表2 初、复治患者耐任何一种抗结核药物耐药情况

表3 214例患者总体耐药情况

讨 论

本研究214株结核分枝杆菌菌株中，以人结核分枝杆菌为多。提示新疆喀什地区结核分枝杆菌以人结核分枝杆菌最为常见，这与国内文献报道相符［8］。人结核分枝杆菌耐药率、耐多药率均高于牛结核分枝杆菌，人结核分枝杆菌与牛结核分枝杆菌耐药率相比，差异有统计学意义（P＜0．05），尚可认为牛结核分枝杆菌耐药率低于人结核分枝杆菌，但本研究样本量较少，不能代表喀什地区结核分枝杆菌菌型分布及耐药现状，有待于进一步扩大样本研究。

本研究中有39例牛结核分枝杆菌，占18．22%。2000年全国结核病流行病学抽样调查获得的441株分枝杆菌菌株中，未检出牛结核分枝杆菌。2007年的全国耐药基线调查的结果提示，分离获得的4069株分枝杆菌菌株中，仅1株为牛结核分枝杆菌（该株牛结核分枝杆菌来自新疆）［9］。该研究的结果较全国的结果为高，分析与新疆喀什地区农村多以养殖及放牧为主有关，因此与牛、羊等动物密切接触，感染牛结核分枝杆菌可能性较大。同时该结果也提示：有必要对上述的牛结核分枝杆菌进行进一步的基因鉴定，加以明确。另外的研究提示，从牛结核病（主要来自新疆）分离的菌株为在人群中广泛流行的北京基因型结核分枝杆菌（Beijing genotypeMycobacterium tuberculosis），此结果提示要特别关注新疆地区牛结核病这一人畜共患病的问题，但还有待于进一步研究其感染牛结核分枝杆菌感染率高的因素。人结核分枝杆菌只以人为感染宿主，而牛结核分枝杆菌拥有广泛的感染谱，包括牛、人、犬、山羊等［10］。在我国，有5%～10%的人结核病是由牛结核分枝杆菌引起的［11］，因此有重要的公共卫生学意义，所以必须高度关注牛结核分枝杆菌在多个物种间的传播，关注其在人类结核病传播中的地位。

8种抗结核药物的耐药率排前4位的分别是：INH、S、RFP、EMB，这与刘宇红等［12］报道的前4位顺序相符，与 Yamada等［13］、车洋等［14］报道有差异；提示各药物的耐药率具有一定地区差异，要根据本地区耐药特征选择合适的化疗药物组合治疗耐药结核病，这对于治愈耐药肺结核患者、减少耐药结核病传染源、控制耐药结核病有一定意义。

耐药率不仅是临床选择和评价化疗方案的依据，而且是综合检验一个地区结核病防治工作成效的重要指标之一。初治耐药率高低可反映一个国家或地区过去整体结核病防治政策好坏或工作落实的成效，而复治耐药率高低则可反映该地区现行结核病防治政策的好坏和落实与否，亦可作为化疗成效的评价［15］。本研究显示新疆喀什地区初始耐药率与2007年的全国耐药基线调查的结果（初治耐药率是35．16%，复治耐药率是55．17%）相比较低［2］，但与WHO新疆耐药监测结果［16］（初治耐药率为25．9%）相当，与2005年重庆［17］（初始耐药率为10．9%）的耐药检测结果相比仍处于较高水平，提示过去一段时间喀什地区对结核病传染源的控制工作有待进一步完善，有耐药结核分枝杆菌在人群中传播的可能，这需要做进一步分子流行病学调查以证实其存在以及研究其传播的规律，为更好地控制耐药结核病提供科学依据。获得性耐药率相对偏低，提示新疆喀什地区现行结核病防治工作落实较好，但还需要进一步加强和完善。耐多药率明显低于2007年全国结核病耐药性基线调查报告［2］（8．32%），可以提示喀什地区在结核病督导用药过程中管理较为规范。

从本研究显示的总体耐药情况来看，新疆喀什地区的结核病耐药率低于2007年《全国结核病耐药性基线调查报告》［2］（总耐药率为37．79%），但仍高于2005年重庆［17］（总耐药率为14．9%）的耐药检测结果，耐药情况仍然较严重。提示必须高度重视新疆喀什地区结核病的耐药问题，应采取有效措施积极治疗及预防耐药结核病的发生，应该加强医防合作，加大快速耐药检测的投入及使用，遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的治疗原则及坚持执行DOT，同时辅以免疫、介入、手术等综合疗法［18］，确保医疗机构发现的肺结核患者及耐药结核病患者得到合理且规范化的治疗及管理，防止初治患者发展为复治患者、敏感性结核病变为耐药性结核病、耐单药结核病变为耐多药或广泛耐药结核病，最大限度地减少耐药结核病患者的出现及传播。

［1］World Health Organization．Global tuberculosis control：surveillance，planning，financing：WHO report 2008（WHO／HTM／TB／2008．393）［R／OL］．Geneva：WHO：2008［2008－03－24］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／2008／en／index．html．

［2］中华人民共和国卫生部．全国结核病耐药性基线调查报告（2007—2008年）．北京：人民卫生出版社，2010：25－30．

［3］World Health Organization．The Global MDR－TB ＆ XDR－TB Response Plan（2007—2008）［R／OL］．Geneva：WHO，2007：6［2008－04－28］．http：／／whqlibdoc．who．int／hq／2007／who＿htm＿tb＿2007．387＿eng．pdf．

［4］金鑫．1979—2000年新疆结核病流行状况及防治对策．地方病通报，2003，18（1）：50－52．

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