HELLP综合征21例临床分析

吴丽群，高洁，姚锐，蔡平生

（温州市中西医结合医院 妇产科，浙江 温州 325000）

HELLP（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets，HELLP）综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以微血管病性溶血、肝酶升高和血小板减少为特点。国外报道，HELLP综合征在妊娠期高血压疾病中的发生率为1.0%～1.5%，占重度子痫前期的4.0%～12.0%，其中69%发生在产前，31%发生在产后[1]，是严重威胁母婴安全的围生期疾病之一。本研究通过对21例妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征患者的实验室检查及围产结局进行分析总结，探讨该病的发病机制、诊治方法及围产结局。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2007年8月至2012年3月在本院确诊并收治的妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征患者21例，孕妇年龄19～36岁，平均24.6岁；分娩孕周为28+5～38+6周，平均孕周33+5周；其中轻度子痫前期4例，重度子痫前期14例，子痫3例；完全性HELLP综合征11例，部分性HELLP综合征10例；I型9例，II型12例；产前17例，产后4例；西医治疗16例，中西医结合治疗5例。

1.2 方法 对21例妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征患者的临床资料进行回顾性分析，就11例完全性HELLP综合征与10例部分性HELLP综合征患者的实验室检查、母婴并发症以及围产结局等进行对比总结。

1.3 诊断标准 妊娠期高血压疾病的诊断以乐杰主编的第七版《妇产科学》[2]为标准，确诊为妊娠期高血压疾病且符合下列诊断标准：①血管内溶血：血红蛋白60～90 g/L，外周血涂片见变形红细胞，血清总胆红素＞20.5μmol/L，以间接胆红素为主，乳酸脱氢酶（LDH）＞240 U/L，其值升高出现最早，当LDH明显升高时才会出现外周血涂片的红细胞形态学的改变。②丙氨酸转氨酶（ALT）及天冬氨酸转氨酶（AST）升高。③血小板计数＜100×109/L。以上三项指标均异常者为完全性HELLP综合征，三项指标中任何两项异常为部分性HELLP综合征。另外又按Martin等[3]报道分为I型HELLP综合征：血小板计数＜50×109/L；II型HELLP综合征：50×109/L＜血小板计数＜100×109/L。

1.4 治疗 ①解痉、镇静、降压等措施治疗妊娠期高血压疾病；②HELLP综合征确诊患者予地塞米松10 mg/次静脉注射，每12 h一次，产后连续应用3次；③肝功能异常者予保肝治疗；④患者确诊后的4 d内终止妊娠，产后辅以中医药对症治疗；⑤体质量＜2500 g及有并发症新生儿转新生儿科治疗[4]。

1.5 统计学处理方法 应用统计学分析软件SPSS16.0对资料数据进行统计学分析，计量资料采用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用Fisher确切概率法进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HELLP综合征患者实验室指标的比较 完全性HELLP综合征组患者24h尿蛋白定量、ALT、AST、LDH等指标均高于部分性HELLP综合征组，尤其是LDH值显著高于部分性HELLP综合征组（P＜0.01），见表1。

表1 完全性和部分性HELLP综合征患者实验室指标比较

2.2 母婴并发症

2.2.1 产妇并发症：完全性HELLP综合征组并发产后出血诱发弥漫性血管内凝血（DIC）2例，急性左心衰1例，急性肺水肿致心跳呼吸骤停1例，胎盘早剥2例，重度贫血1例；部分性HELLP综合征组并发产后出血2例，胎盘早剥1例，重度贫血1例。两组产妇并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.2 围产儿情况：两组患者中新生儿体质量1025～3450 g，发生新生儿重度窒息3例，轻度窒息6例。发生围产儿死亡4例，其中完全性HELLP综合征组3例，包括死胎2例（分娩孕周大于28周），新生儿死亡1例，围产儿病死率为27.3%；部分性HELLP综合征组1例为死胎（分娩孕周大于28周），围产儿病死率为10.0%；两组围产儿病死率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。I型HELLP综合征患者9例，发生死胎2例，新生儿死亡1例，围产儿病死率为22.2%；II型HELLP综合征患者发生死胎1例，围产儿病死率为8.3%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 分娩方式 研究对象均在确诊后的4 d内终止妊娠，仅2例死胎患者经阴道分娩成功，其余患者均行子宫下段剖宫产术终止妊娠。麻醉全部采取气管插管全身麻醉。完全性HELLP综合征组与部分性HELLP综合征组剖宫产率分别为90.9%及90.0%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 病因与发病机制 HELLP综合征主要病理改变和妊娠期高血压疾病基本一致，如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等，但发展为HELLP综合征的启动机制尚不明确。有研究[5]表明，HELLP综合征的发生与自身免疫机制有关，认为母胎免疫耐受机制的破坏导致母体对胎儿的免疫排斥反应是HELLP综合征发病的主要原因；同时，关于HELLP综合征与过量的固有脂肪酸氧化失调的相关性研究已成为近期研究热点[5]。中医学认为妊娠期高血压疾病属“子痫”范畴[6]，而HELLP综合征为妊娠期高血压疾病的严重并发症，因产后肝肾不足，阴血暴虚，阳失潜藏，五志化火，气血逆乱，肝阳上亢而出现头晕头痛，烦渴引饮等阴虚阳亢表现。本组有2例患者于产后24 h内出现发热等症状，属中医学“子痫后期”、“产后发热”范畴[6]，患者因产后血室正开，胞脉空虚，产时或产后护理不洁，邪毒乘虚直犯胞宫，正邪交争致发热之感染邪毒表现。

3.2 对母婴的影响

3.2.1 对孕产妇的影响： HELLP综合征可并发早产、胎儿生长受限（FGR）、胎盘早剥、DIC、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血及视网膜剥离等。早产是HELLP综合征常见的并发症之一。造成早产的原因可能与发病时间早、病情严重，合并其他并发症等有关。本研究中，孕妇平均分娩孕周33+5周，证实了这一点。另有资料报道，HELLP综合征患者并发可逆性脑后部白质病变综合征（reversible pos-teriorleukoencephalopathy syndrome，RPLS）[7]。RPLS由Hinchey于1996年提出，在影像学上主要显示脑后部（尤其是顶枕区）皮质和皮质下水肿。HELLP综合征和RPLS的发病机制尚未完全阐明，但已有研究表明，内皮功能障碍在HELLP综合征和RPLS发病中起到重要作用[7]。

3.2.2 对围产儿的影响：常见的围产儿并发症有早产、FGR、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、死胎、死产、呼吸窘迫综合征（RDS）、感染、动脉导管未闭、坏死性肠炎等。由于早产和低氧，增加了围产儿病死率。本研究中总围产儿病死率高达19.1%。其中完全性HELLP综合征组临床病情较部分性组更加严重，母婴并发症发生率更高。另I型与II型HELLP综合征是根据血小板计数分类，本组数据显示I型HELLP综合征患者围产儿病死率明显高于II型HELLP综合征患者，间接表明了血小板计数与围产儿病死率具有一定的相关性。李丽军等[8]的研究结果也证实这一点。

3.3 围手术期的处理 本研究数据表明，HELLP综合征剖宫产率高，围手术期的处理显得尤为重要。麻醉大部分应用全身麻醉，紧急情况下为抢救胎儿生命，采用局部浸润麻醉[2]。做好新生儿复苏的各项准备工作，以提高围产儿成活率。继续使用肾上腺皮质激素可预防HELLP综合征再发生[9]，积极防治DIC。

综上所述，HELLP综合征病情重，预后不良，剖宫产率高，关键在于预防。医务工作者需做好宣教工作，督促孕妇认真做好孕期保健，定期产检，尽早发现和治疗妊娠期高血压疾病。同时，一旦诊断为HELLP综合征，适时终止妊娠是治疗最有效的措施。

[1] 张琚芳,朱启英. 子痫前期及子痫并发HELLP综合征发生的相关因素及妊娠结局[J].中国妇幼保健,2011,26(9):1319-1321.

[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:92-101.

[3] Martin JN, Perry KG, Blake PG,et al.Better maternal outcomes are achieved with dexamethasone therapy for postpartum HELLP syndrome [J]. Am J Obstet Gynecol,1997,177(5):1011-1017.

[4] 纪秀娟,刘艳庚.妊娠期高血压病并发HELLP综合征(16例分析)[J].中国中医药咨讯,2007,7(19):15-17.

[5] 冯翠平,李楷滨,邹积艳. 妊娠合并HELLP综合征发病机理的新进展[J].国外医学:妇幼保健分册,2003,14(6):346-348.

[6] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:237-240,266-272.

[7] 吴兆敏，杨琴. HELLP综合征并发可逆性脑后部白质病变综合征1例[J].第三军医大学学报,2012,34(2):148-149.

[8] 李丽军, 牛秀敏. HELLP综合征并发围产儿死亡危险因素分析[J].现代妇产科进展,2011,20(10):777-780.

[9] 赵玉杰,蔡俊. 妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征临床分析[J].医药论坛杂志,2011,32(13):163-164.