门急诊胸痛为主诉患者214例诊治体会

黄绍亮 黄明

胸痛的主要病因为胸部疾病，少数为其它疾病所致。因个体痛阈差异不同，胸痛的程度不一定与疾病的程度相一致，缺乏认识时，容易延误诊治。笔者所在医院门急诊自2005年1月～2011年10月共诊治214例以胸痛为主诉患者，现分析如下，兼谈诊治中应注意的若干问题，旨在提高诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组214例，男127例，女87例;年龄30岁以下26例，31～45岁75例，46～59岁67例，60～79岁42例，80岁以上4例;病史最短1 d，最长31年，反复发作。

1.2 方法 经详细询问病史，胸痛的性质、时间等，辅助实验室、X线、心电图、B超、CT等检查，查明病因，明确诊断，正确治疗。

2 结果

2.1 引起胸痛疾病的统计分析情况见表1。

2.2 误诊漏诊情况 误诊心绞痛的疾病有:GER 7例，带状疱疹3例，肝胆疾病2例。渗出性胸膜炎误诊为大叶性肺炎2例，肺癌误诊为肋间神经痛2例，确诊已晚，失去了手术治疗的机会。心绞痛与GER并存漏诊GER 4例。

表1 引起胸痛疾病的统计分析

3 讨论

3.1 胸痛的病因分类与意义 胸痛可分为器质性胸痛(如心肌梗死)与非器质性胸痛(如心脏神经官能症)，前者将危及生命，后者一般不会危及生命。根据胸痛起源可分为五大类［1］:(1)胸壁疾病;(2)胸腔脏器疾病;(3)肩关节及其周围疾病;(4)腹部脏器疾病;(5)其他原因(如过度换气综合征等)。此种分类较全面，对于防止漏诊误诊，具有重要意义。从本组病例分析来看，冠心病引起胸痛的比例大。也可分为冠心病胸痛、其他心血管病胸痛和非心血管病胸痛，此种分类在门急诊更为实用。

3.2 老年人胸痛的特点 老年人胸痛一般较缓和，有资料显示，老年人心肌梗死非典型心绞痛的发生率为30.2%［2］。本组3例老年人心肌梗死的胸痛程度没有中年人剧烈，心电图提示广泛心肌梗死，立即收住院。住院期间发生过休克、心律失常、心功能不全，经治疗后，逐渐缓解。老年人还同时患有高血压、糖尿病和GER等。所以在诊治老年人胸痛时，应注意老年人的特点。

3.3 典型心绞痛的特殊情况 心前区或胸骨后绞痛，呈压榨性或紧缩性，持续时间短暂，约为3～5 min，小于15 min，含服硝酸甘油有效，这是冠心病心绞痛的典型表现。本组有7例GER出现典型心绞痛且反复发作，而多次误诊为冠心病心绞痛。详细询问病史，有反酸、嗳气，坐位时心绞痛缓解，胃镜检查提示有胃与食管反流迹象，给予奥美拉唑、莫沙必利治疗1个疗程后，心绞痛不再发作，确诊为GER。GER胸痛的部位、性质与心绞痛极为相似，且含服硝酸甘油也有效，也称为食管性心绞痛［1］，应注意，硝酸甘油能缓解胸痛的疾病，不全部为冠心病心绞痛，因为它对胆绞痛、食管炎、食管痉挛也可有效［3］。GER大多数都伴有上腹部灼热感、反酸、嗳气，胃镜可见胃食管反流迹象，用抑酸剂、促胃动力药可获较好的效果。当心绞痛与GER两者并存时，容易漏诊GER，本组漏诊4例，漏诊的原因有:(1)对胸痛的合并病缺乏认识，大多数出现在心绞痛确诊之后，当接诊时，即按心绞痛治疗，疗效欠佳时，也没有考虑合并病的存在，只是在药物上增加或变更;(2)有的患者性格内向，不太愿意诉述病情和做有关检查，医生解释工作不到位［1］。GER平卧时胃酸反流致胸痛加剧［4］，坐起时减轻。

3.4 防止非心血管疾病胸痛的误诊 3例带状疱疹误诊为心绞痛，是因为忽视了皮疹的存在，只要提高认识，可以避免误诊。肝胆疾病疼痛可放射到肩背部、心前区或胸骨后，此时容易误诊为心绞痛，但与进食脂肪餐有关，可鉴别。本组有2例肺癌误诊为肋间神经痛，确诊时间太晚，失去了手术治疗机会。这是由于认识不足，没有及时做有关检查而导致误诊，应该吸取经验教训。本组GER误诊为心绞痛7例，且反复发作，多次误诊，有报道［5］，误诊达10年之久。应提高认识，了解GER的临床特点，才能避免误诊。

3.5 治疗体会 胸痛伴休克，门急诊应立即给予扩容、纠酸等抗休克治疗，边抢救边诊断;胸痛伴明显气促者，胸部叩诊为鼓音，基本可诊断为气胸，且呼吸困难正在加重者，应立即采取胸穿抽气，建立简易气体引流装置，再做相关检查，避免在检查过程中危及生命。能忍受胸痛的患者，最好先明确诊断，再行治疗。老年人因多种疾病并存，在用药方面要注意药物的相互作用，如GER的治疗，654－2与多潘立酮、莫沙必利合用后相互拮抗，作用抵消［6］。

［1］何子祥．老年人胸痛189例病因分析［J］．医学理论与实践，2011，24(16):1932．

［2］谢英春，孙华．症状不典型急性心肌梗死的早期诊断［J］．中华现代内科杂志，2007，4(1):43．

［3］何子祥．特殊表现的胃食管反流性疾病31例诊治体会［J］．中国农村医学杂志，2004，2(2):28．

［4］何子祥．反流性食管炎漏诊误诊3例分析［J］．中国基层医药，2001，8(3):228．

［5］高卫仁．酷似心绞痛的返流性食管炎临床误诊分析［J］．中国医学创新，2011，8(4):164 －165．

［6］何子祥．老年人不合理用药处方分析［J］．临床合理用药杂志，2011，4(11A):4．