经皮冠状动脉介入诊疗术并发造影剂肾病的临床观察

章敬水 程久佩 邵名亮

随着介入诊疗技术的快速发展及冠心病发病率的增加，越来越多的患者开始接受经皮冠状动脉介入诊疗术，造影剂对肾功能的损伤，即造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）越来越受到关注。本文观察了笔者所在医院近一年来接受冠状动脉造影和冠状动脉内支架植入术患者的临床资料，观察造影剂对患者肾功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集笔者所在医院2011年4月-2012年3月接受经皮冠状动脉介入诊疗术的131例住院患者的临床资料，分为冠状动脉造影组（CAG组）及冠状动脉内支架植入术组（PCI组）。其中CAG组68例，男38例，女30例，年龄40～83岁，平均年龄（61.7±9.8）岁；PCI组63例，男36例，女27例，年龄37～84岁，平均年龄（63.4±8.7）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除标准：对含碘造影剂过敏者，严重肾功能不全患者（血清肌酐值>300 μmol/L），急慢性感染，血液透析治疗中、恶性肿瘤患者，近1周内接受过碘造影剂造影者，孕妇，心功能Ⅲ～Ⅳ级患者。术前患者均签署知情同意书。

1.2 围手术期管理 尽可能避免应用加重造影剂肾毒性的药物，如非甾体抗炎药、利尿药、氨基糖苷类抗生素等，糖尿病患者术前48 h停用二甲双胍。术前6 h开始匀速静脉滴注0.9%氯化钠注射液，手术前后24 h输液总量达1 ml/（kg·h）；鼓励患者多饮水以促进造影剂排泄。补液的速度不宜过快，以免加重心脏的负担。所有患者均采用Seldinger法穿刺桡动脉或股动脉。术中均应用碘普罗胺注射液（Bayer Schering Pharma AG）。

1.3 观察指标 检测造影前1天和造影后第3天肾功能（Scr、BUN）并记录术中造影剂用量。

1.4 CIN诊断标准 根据欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）造影剂指南诊断标准，CIN是指血管内应用造影剂后3 d血清肌酐水平增高超过0.5 mg/dl（44 μmol/L）或增加超过基础水平的25%，并除外其他引起急性肾功能损害的因素[1]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0软件处理数据。计量资料用（x-±s）表示，两样本均数比较采用t检验，多个均数间比较用单因素方差分析；计数资料比较用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CAG组平均使用造影剂（85.6±12.9）ml；PCI组平均使用造影剂（131.0±27.7）ml；PCI组造影剂用量多于CAG组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。接受经皮冠状动脉介入诊疗术的131例住院患者中有3例发生CIN，发病率为2.29%。CAG组共有1例发生CIN，发病率为1.47%；PCI组共有2例发生CIN，发病率为3.17%；PCI组CIN发病率明显高于CAG组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。CAG组与PCI组术前肾功能（Scr、BUN）比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后两组BUN均升高，较术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后CAG组Scr升高，与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后PCI组Scr明显升高，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后BUN、Scr比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组手术前后肾功能比较（±s）

表1 两组手术前后肾功能比较（±s）

与本组术前比较，*P<0.05，△P>0.05；与CAG组术前比较，#P>0.05；与CAG组术后比较，★P>0.05

组别 时间 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）CAG组（n=68） 术前 68.4±8.5 6.1±0.8术后 76.2±13.5△ 6.6±1.7△PCI组（n=63） 术前 70.5±8.4﹟ 6.4±0.7﹟术后 85.7±17.0*★ 6.7±1.6△★

3 讨论

造影剂肾病是碘造影剂应用的严重并发症之一，也是医院获得性肾功能衰竭的第三大原因[2]。造影剂即对比剂，其引起造影剂肾病的机制可能与以下因素有关：（1）细胞毒性。碘造影剂对肾小管上皮细胞有直接细胞毒性，而缺氧可加重细胞毒性[3]。（2）肾髓质缺血性损伤。造影剂的渗透性利尿作用可增加外髓对钠的重吸收，从而加重了外髓的代谢负荷，导致肾髓质的缺血缺氧性损伤[4]。（3）氧自由基损伤及细胞凋亡。造影剂应用后氧自由基增多，最终可导致肾小管上皮细胞凋亡[5-6]。

血液净化、N-乙酰半胱氨酸、他汀类、腺苷受体抑制剂等可防治造影剂肾病，但不适合常规应用；水化疗法被认为是目前最安全且经济易行的预防造影剂肾病的有效措施。水化疗法可增加肾血流量，降低肾小管内造影剂浓度，从而减轻造影剂对肾小管上皮细胞损伤，减少造影剂肾病的发生。Mueller等[7]研究表明，0.9%氯化钠溶液在预防CIN方面优于0.45%氯化钠溶液。本文131例住院患者术前均给予0.9%氯化钠溶液静脉滴注，但术后仍有3例发生CIN，这表明经皮冠状动脉介入诊疗术可导致造影剂肾病。CAG组CIN发病率为1.47%，PCI组CIN发病率为3.17%，PCI组CIN发病率明显高于CAG组。两组患者术前肾功能、年龄差异无显著性，且术前均接受水化治疗，但PCI组造影剂用量明显高于CAG组，造影剂用量差异可能是引起两组CIN发病率不同的主要原因。Wróbel W等[8]研究表明，口服矿泉水和静脉滴注生理盐水的保护作用相当。本文出现了3例造影剂肾病，为防止静脉滴注氯化钠溶液诱发心衰，采用指导患者多饮水的方法以促进造影剂排泄，术后2周患者肾功能均恢复正常，未发生少尿、无尿及尿毒症等严重不良反应。为减少造影剂肾病的发生，术前应给予水化治疗，充分评估患者的危险因素并给予相应处理；术中尽量减少造影剂的用量；术后要密切观察肾功能等病情变化，一旦发现肾功能异常要立即处理，从而在最大程度上减少对患者造成的危害。

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[8]Wróbel W，Sinkiewicz W，Gordon M，et al.Oral versus intravenous hydration and renal function in diabetic patients undergoing percutaneous coronary interventions[J].Kardiol Pol，2010，68（9）：1015-1020.