Onyx胶栓塞颅内动静脉畸形6例并发症的分析及处理

刘 林，于金录，朱万安，王宏磊，王 柏，罗 祺＊

（吉林大学第一医院1.神经外科；2.放射线科，吉林 长春 130021）

Onyx胶栓塞颅内动静脉畸形6例并发症的分析及处理

刘 林1，于金录1，朱万安2，王宏磊1，王 柏1，罗 祺1＊

（吉林大学第一医院1.神经外科；2.放射线科，吉林 长春 130021）

＊通讯作者

近年来，随着栓塞材料及技术的不断发展，尤其是Onyx胶的出现，使得动静脉畸形的血管内介入治疗更广泛的用于临床。但栓塞治疗过程中仍伴随着诸多风险，比如发生正常灌注压突破、栓塞后出血以及导管滞留体内等［1］。虽然每名医生在血管内介入治疗动静脉畸形时都可能遇到这些情况，但关于这些并发症的发生率、原因及结果的了解还不多。吉林大学第一医院神经外科自2003年6月至2008年6月期间，共使用Onyx胶栓塞颅内动静脉畸形58例，其中7例出现并发症，现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组6例，男性3例、女性3例；年龄21-48岁（平均32.7岁）。发病形式：出血3例、癫痫2例、功能障碍1例。动静脉畸形的位置：左侧颞顶叶1例、左侧枕叶1例、左侧额叶2例、左侧小脑1例、右侧基底节区1例。动静脉畸形直径分别为：2.9cm、4.5cm、6.0cm、1.5cm、5.0cm、4.7 cm。Spezler-Martin分级：Ⅰ级2例、Ⅱ级1例、Ⅲ级1例、Ⅳ级2例。其中动脉深穿支供血3例，深静脉引流3例。动静脉畸形合并动脉瘤1例。（见表1）

表1 病例资料

1.2 治疗方法手术均在全麻插管下进行，以Seldinger法穿刺股动脉行全脑血管造影，明确颅内动静脉畸形的供血动脉、畸形血管巢以及引流静脉情况。调整管球位置选择合适工作角度后放大造影，在Roadmap下使用Mirage微导丝导引 Marathon微导管进入动静脉畸形巢内，而后在微导管内超选造影进一步明确微导管的到位情况。微导管位置满意后以DMSO冲洗，将Onyx-18（ev3公司）缓慢注入动静脉畸形内，待出现返流后，停止注射90秒，然后继续注射。重复上述操作多次，待返流明显时，停止注射，撤除微导管。

2 结果

本文采用C.Cognard［2］提出的栓塞并发症分类方法，分为技术并发症及临床并发症。技术性并发症包括：微导管头端被胶黏住、微导管破裂、胶聚合堵塞微导管及操作致供血动脉痉挛。临床并发症包括：栓塞术中出血、栓塞正常血管、正常灌注压突破、引流静脉堵塞或迟发性静脉血栓。本文6例，均在栓塞治疗时出现并发症，其中病例1、2、3为技术并发症；病例4、5、6为临床并发症。

第1、2例采用Onyx胶栓塞，微导管滞留体内，术后口服氯吡格雷（75mg／日）1个月、长期口服拜阿司匹林（100mg／日），术后6个月DSA见动静脉畸形栓塞良好，随访2年及3年，预后良好。第3例动静脉畸形较大，1周前部分栓塞，此次在经大脑中动脉穿支栓塞时反复操作致供血动脉痉挛。因穿支动脉远端合并动脉瘤，栓塞失败后行伽马刀放射治疗，6个月后DSA检查见此穿支远端（包括动脉瘤）闭塞。随访1年，预后良好。

第4例Onyx胶栓塞正常血管，但术后并无后遗症状，6个月后DSA未见动静脉畸形再通，预后良好。第5例术后发生急性出血，颅内血肿清除后遗留轻微的认知功能障碍。第6例动静脉畸形巢内合并动脉瘤，出血经DynaCT证实，栓塞后肢体无力加重。术后6个月DSA见动静脉畸形部分残余，行伽马刀治疗，预后良好。

3 讨论

血管内栓塞在治疗动静脉畸形被认为时一种安全、有效的方法，尽管如此，栓塞治疗仍然携带包括死亡在内的巨大风险，文献报道［3］颅内动静脉畸形栓塞时发生并发症的风险为4%-18%。本文报道的7例并发症，占同期栓塞的10.3%。在技术并发症之中，病例1及2发生导管滞留，均发生于Onyx胶使用的初期。回顾分析原因我们倾向于为单根微导管操作时间过长，Onyx胶快速聚合使导管粘连于供血动脉之上［4］。关于导管滞留体内的发生率，Debrun报道［5］约为3.1%，临床上并不少见。滞留的导管可以固定在血管内壁上或游离于血管腔内造成动脉壁损伤、股动脉假性动脉瘤形成，更主要的是诱发血栓形成。发生导管粘连时，宋冬雷等［6］提倡“快速”撤出微导管，但操作时易发生供血动脉撕裂出血。当动静脉畸形操作时间长时，我们推荐更换微导管进行栓塞，一旦发生导管粘连，不必强行撤除微导管，强行撤除极易造成动脉撕裂，相对于导管滞留风险更高。剪断微导管时，务必将断端完全置入股动脉管腔之内，防止假性动脉瘤形成。本文病例1、2分别随访2年及3年，一直口服拜阿司匹林，由于随访时间短，并未发现任何并发症，但远期效果还有待于继续观察。

动静脉畸形栓塞术中发生动脉痉挛的主要原因为机械性刺激［7，8］。病例3已行部分栓塞术，尚存一支合并动脉瘤的大脑中动脉深穿未处理。微导管及导丝经过多次塑形，但由于血管迂曲，微导丝及导管在走行过程中产生多角度、多方向的张力及扭力，行走时出现材料疲劳致可控性逐渐降低，最终失控而无法到位，反复操作后发生动脉痉挛，终止手术。所幸的是动脉痉挛后并未出现缺血症状，在栓塞失败后行伽马刀辅助放射治疗载瘤动脉及动脉瘤，治疗后6个月后DSA检查见穿支远端（包括动脉瘤）闭塞。这一点也与J.Vymazal的报道相一致［9］。因此，我们认为当动静脉畸形的供血动脉走形迂曲，无法导入时不必强行操作，强行操作势必增加手术风险、影响预后。部分栓塞后辅助伽马刀放射治疗也是一种较好的治疗方法。

在临床并发症之中，正常血管栓塞少见，即使发生预后也多较好。C.Cognard［2］认为主要是由于长期“盗血”的存在使脑组织处于相对的缺血状态，即使供血动脉闭塞，血液动力学发生变化后侧枝循环向缺血脑组织内的供血甚至较术前有所增加。本文病例4，小脑半球的动静脉畸形栓塞时Onyx胶返流进入小脑后下动脉的其他分支，导致小脑后下动脉远端完全闭塞。但术后并无后遗症，考虑小脑后下动脉近心端供应脑干的穿支尚存，并且与上述机制的存在有关。我们认为栓塞前应充分了解动静脉畸形的血管构筑情况，尤其是供血动脉的走形及与畸形血管巢的血流动力学关系，微导管到位后务必行超选造影进一步明确。当Onyx胶在动静脉畸形巢内弥散缓慢时，尽量控制Onyx胶的返流距离，以免栓塞正常分支血管。尤其是在栓塞主干血管近心端供血的动静脉畸形时，因为这些血管发出的穿支供应颅内重要结构，比如基底节区、脑干以及中线结构，一旦发生这些穿支闭塞，将造成极其严重的后果［10］。

颅内动静脉畸形栓塞术的主要风险是颅内出血，如果畸形位于脑深部，后果将更不堪设想。Ondra报道［11］其发生率约为6%左右，引起栓塞时出血的原因主要有正常灌注压突破、畸形巢内的动脉瘤破裂、引流静脉堵塞及血栓形成。病例5发生急性栓塞术后出血，我们推测为正常灌注压突破，因此动静脉畸形为高流量、低阻力型，未合并动脉瘤，栓塞时撤除导管也很顺利，且出血位于动静脉畸形的周边［12］，由于本病例的动静脉畸形位于额叶，位置表浅，术后恢复较好，仅遗留轻微的认知功能障碍。病例6动静脉畸形巢内合并动脉瘤，此动脉瘤为绝对危险因素，发生破裂或再破裂的风险远远高于单纯的颅内动脉瘤，栓塞时必须优先处理［13］。但本病例在栓塞过程中，Onyx胶弥散时未能先将此动脉瘤栓塞，而是在栓塞其他部分之后，患者在全麻苏醒时肢体无力加重，DynaCT证实术中曾出血，量不多。术后DSA复查见动静脉畸形部分残余，行伽马刀治疗，预后良好。我们认为颅内动静脉畸形的栓塞治疗不必强求影像学上的治愈。若畸形较大，可以采用分阶段栓塞，术中及术后控制血压，防止发生正常灌注压突破，对于畸形巢内合并的动脉瘤，应优先处理，只有这样才能减少畸形栓塞时颅内出血的发生。当动脉瘤未予处理时，不要进行栓塞，因供血动脉内的压力随着栓塞程度的增大而增加，动脉瘤破裂的风险也随之加大，可能导致动脉瘤出血，造成严重的后果。

颅内动静脉畸形栓塞时的并发症很多，术前应对动静脉畸形的血管构筑及血流动力学进行充分的评估，尤其要制定合理的治疗策略，治疗应以解除引起动静脉畸形破裂的危险因素为主。血管内介入栓塞只是动静脉畸形治疗的一种辅助方法，仅仅当动静脉畸形较小时才有可能根治［14］。对于较大的动静脉畸形，不必强求影像学上的“治愈”，残余部分可以辅以伽马刀治疗，只有这样才能较少栓塞的并发症。

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1007－4287（2012）10－1932－03

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