小儿后颅窝迟发性血肿23例诊治体会

赵钦来 罗柳宁 陈凯宁 贺云松

（武警广西总队医院 神经外科，南宁 530003）

小儿神经系统的解剖、生理、病理生理等均与成人有所不同，因而其颅脑损伤也有别于成人，有着自己的特点。后颅窝血肿毗邻脑干和第四脑室，病情变化凶险，可直接造成脑干压迫，引起意识障碍、呼吸循环中枢衰竭。小儿后颅窝迟发性血肿文献报道少见，早期表现不典型，血肿一旦形成，即直接威胁患儿生命。总结小儿外伤性后颅窝血肿的诊治经验，有助于减少漏诊、误诊和提高治疗效果。我院神经外科自2002年1月至2012年01月共收治小儿外伤性后颅窝血肿23例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男18例，女5例；1～3岁3例，4～6岁11例，7～13岁9例。坠落伤5例，跌伤7例，车祸伤8例，打击伤3例。枕部着力19例，顶部着力4例。伤后至入院时间10min～72h。所有患儿入院时均行头颅CT 检查。

1.2 临床表现

本组病例中，所有患儿入院时GSC 评分6～15分，入院后3～72h临床观察过程中患儿主要表现为意识障碍或意识障碍加深以及相应的系统症状、体征，其中GCS评分5～8分7例，占30.43%；9～12 分11例，占47.82%；13～15 分5例，占21.73%。有意识障碍16例，占69.56%；瞳孔改变7例（其中一侧瞳孔散大6例；双侧散大1例），占30.43%；无意识障碍6例，占26.08%。发病后头痛20例，其中10例主要以枕部疼痛为主；频繁呕吐2例，瞳孔散大对光反射迟钝2例，眼球震颤6例，颈抵抗6例，小脑征3例，锥体束征阳性4例。

1.3 首次头部CT表现及血肿出现时间

全部病例的首次CT 检查均在外伤后8h 内，最短1h。额颞脑挫裂伤6例，其中2例伴硬膜下血肿，左颞枕硬膜外血肿3例，脑内多发小血肿2例，枕骨骨折7例。均未见后颅窝血肿或小脑挫伤。后颅窝迟发血肿发生在伤后3h～7d（经复查头CT发现），于24h内出现9例，72h内出现12例，占总病例的91.30%。小脑硬膜外血肿11例（3例血肿骑跨幕上），占47.82%，小脑硬膜下血肿6例，占26.08%，小脑半球血肿4例，其中伴阻塞性脑积水2例，第四脑室内出血2例。出血量＜5ml 1例，5～9ml 5例，11～20ml 16例，＞20ml 1例。

1.4 治疗方法

神志清楚、颅压不高、血肿量＜10ml的6例患者行保守治疗。手术治疗17例，在全麻下行后正中或正中旁切口血肿清除术。手术方式有：①单纯后颅窝开窗血肿清除术4例；②横窦上下方开骨窗血肿清除术3例；③有脑积水征象而行血肿清除术＋脑室外引流术6例；④行血肿清除术＋枕骨大空环椎咬开术4例。

2 结果

对本组23例患儿随访1 年，存活21例，根据GCS预后评分法，恢复良好15例，轻残3例，中残3例，重残1例，死亡1例。

3 讨论

迟发性后颅窝血肿发生机制有多种学说：Diaz等［1］认为外力直接作用于血管引起血管舒缩功能障碍、管壁坏死、破裂而出血。Ninchoji［2］则认为低氧血症可使脑血管调节功能丧失，有利于红细胞外渗而形成血肿。Fukanach 等［3］认为与手术减压或颅压下降可使血栓从挫伤脑组织的血管内脱落使损伤血管的填塞作用消失有关。

French等［4］提出的，迟发性外伤性颅内血肿是指头部外伤后首次影像学检查未发现颅内血肿，经过一段时间再次检查或血肿清除后在脑的不同部位又发现血肿。迟发性后颅窝血肿是其中的一种类型。小儿后颅窝迟发性血肿临床少见，本组占同期颅脑损伤的0.80%，但因其临床表现的不典型和较高的死亡率而越来越受到重视。小儿后颅窝迟发性血肿多发于4～14岁，婴幼儿少见。原因以外伤且跌落伤居多，儿童头颅相对较重，摔倒时易成为着地点。多伴有枕部外伤，尤其枕骨骨折。后颅窝迟发性血肿早期症状轻，无特异性，比较典型有严重头痛、呕吐，颈部疼痛，强迫头位，视创伤的严重程度可出现不同程度的意识障碍。头颅CT 是确诊和选择治疗方案的关键。首次CT 未发现血肿，随着病情的演变，血肿于复查中发现。后颅窝迟发性血肿可分硬膜外、硬膜下、小脑血肿，以硬膜外血肿最多见。主要出血来源为横窦、窦汇、板障及小脑挫裂伤。出血量少，发展较慢。由于后颅窝特殊解剖结构，外伤引起的单纯后颅窝血肿常伴有幕上的对冲伤，因此病人常有意识障碍、呕吐、颈抗等症状，使该病的发生发展有很强的隐蔽性。一旦发生枕大孔疝，将给抢救带来很大困难。及时发现，及时抢救，方法得当，多数预后良好［5］。由于小儿迟发性后颅窝血肿患儿有着这样特殊的临床特点，同时小儿的年龄因素，易给确诊、治疗、护理带来一定的困难，只有充分认识其临床特点，对这种病做到心中有数，才能为病情的观察、诊断、护理打下良好基础。

为了提高小儿外伤性后颅窝血肿的预后，早期诊断尤为重要。我们体会有以下几点：（1）重视枕部外伤史，在枕部或乳突可见局部损伤者应警惕后迟发性颅窝血肿的可能。本组23例枕部可见明显的损伤，如头皮挫伤、头皮裂伤和头皮血肿。特别是CT 或X 线检查有外伤性枕骨骨折，尤其是骨折线跨横窦、窦汇或伸入枕大孔的骨折以及人字缝裂开的病例应高度警惕。但本组除7例有枕骨骨折外，其余病例无枕骨骨折。因此，无枕骨骨折时也应注意是否有后颅窝血肿的可能。（2）早期严密观察与护理：多数病儿在受伤当时无明显或仅有轻度的意识障碍，迟发性出血后颅压增高，可出现嗜睡或昏迷。本组仅1例出现伤后持续性昏迷。剧烈头痛、频繁呕吐和烦躁不安：头痛和呕吐在小儿较普遍，伤后烦躁往往是颅压增高的早期表现，剧烈头痛及频繁呕吐往往是血肿形成的早期症状之一。本组病，20例出现头痛，2例出现呕吐。（3）及时头颅CT 检查：具有早期诊断、定位准确，并能计算出血量等优点，同时也能提示第四脑室、脑干池的影像解剖情况以及颅内有无其他病变存在，是确诊和制定治疗方案的关键。由于后颅窝结构的影响，加上病人躁动、不合作，CT 伪影较多，成像不清，影响诊断。我们主张此时应常规用安定等镇静药后CT 扫描，以期获得良好图像。总之该病的诊断关键在于有高度的警惕性和及时的CT 复查［6］。我们认为外伤后12h内或首次CT 扫描后3～6h复查为宜。本组全部行CT 检查。少数患儿可有颈强直、肌力减退，脑干受压后瞳孔散大，这对后颅窝血肿的诊断有重要意义。颈强直可能与脑干受压及急性脑积水有关。本组颈强直6例，其中2例为急性阻塞性脑积水。

对小儿外伤性迟发性后颅窝血肿的治疗，故一旦明确诊断，我们认为，后颅窝血肿一经确诊明确时即应手术清除血肿，但对于血肿量＜10 ml压迫不明显时，在密切观察生命体征及神经体征的同时暂可行保守治疗。本组23例中有5例保守治疗成功。血肿量＞10ml对小脑及脑干的压迫不明显，行小骨窗开颅血肿清除术；对骑跨血肿，根据骨折线扩大骨窗，消除血肿，横窦表面渗血用明胶海绵贴敷止血；血肿较大，压迫第四脑室引起脑脊液循环障碍导致急性脑积水，先行脑室穿刺，再行后颅窝血肿清除术。同时合并小脑损伤时，应清除后颅窝血肿，如颅内压仍高，还需切除枕骨大孔后缘及环椎，敞开硬脑膜，行枕下减压术，防止因小脑肿胀致枕骨大孔疝的出现，以提高患者生存率。

总之，小儿外伤性后颅窝血肿临床早期无特异性表现，凡有枕部着力的外伤史，出现持续头痛、呕吐，就应考虑后颅窝血肿存在的可能。早期严密观察、护理及CT 检查 是诊断迟发性后颅窝血肿较可靠、简便的方法。较大的血肿应积极手术治疗，小的血肿严密观察下可非手术治疗。只要诊断及时、治疗方案选择得当，绝大多数小儿迟发性后颅窝血肿预后是较好的。

［1］Diaz FG，Yock DH，Larson D，et al.Early diagnoses of delayed posttraumatic intracerebral hematomas［J］.J Neurosury，1979，50：217－219.

［2］Ninchoji T.Traumatic intracerebral hemat－omas of delayed onset［J］.Acta Neurochirugical，1984，7：69－71.

［3］Fukanach A，Koknok，Nagaseki Y，et al.The incidence of delayed traumatic intracerebral hematoma with extradural hemorrhage［J］.Trauma，1985，2：145－146.

［4］French BN，Dubin AB.The value of computerized tomography in the management of 1000consecutive head injuries［J］.Surg Neurol，1977，7：171－174.

［5］张慧杰，朱利霞，王西萍，等.门诊病人术前心理干预效果观察［J］.护理学杂志，2002，17（11）：848－850.

［6］Di Rocco A，Ellis SJ，Landes C，et al.Delayed epidural hematomas［J］.Neuroradiology，1991，33：243－244.