急性重型颅脑损伤预后关键性因素的临床研究

李志军

急性重型颅脑损伤在创伤中占的比重很大，发生率高，是残死率突出的一种严重颅脑损伤类型，颅脑损伤在急性阶段(伤后3周以内)容易出现原发损伤急剧变化和各种继发性病理改变，在此阶段积极有效地诊断、采取综合治疗措施可以减少导致死亡的因素，是提高治愈率及改善预后的关键。对我科2007年2月—2011年2月收治的30例患者采取综合治疗，取得良好效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2007年2月—2011年2月收治的重型颅脑损伤患者60例，纳入标准:年龄16～67岁，格拉斯哥昏迷量表 (GCS)评分3～8分;排除标准:既往患有肝、肾、心脏及糖尿病病史者，严重多发伤或复合伤者，休克及低血压者。随机分为综合治疗组和常规治疗组。综合治疗组30例，男18例，女11例，平均年龄 (32.5±11.2)岁;其中GCS评分3～5分者12例，5～8分者18例;手术22例，非手术8例。常规治疗组30例，男16例，女14例，平均年龄 (31.5±12.2)岁;其中GCS评分3～5分者10例，5～8分者20例;手术19例，非手术11例。两组患者性别、年龄、GCS评分等具有均衡性。

1.2 方法 综合治疗组:入院后或者术后即气管切开，人工呼吸机维持呼吸，用冰毯、冰帽降温，持续降温，温度设在32～34℃，同时给予冬眠肌松合剂［1］(阿曲库铵200mg+氯丙嗪100mg，异丙嗪100mg+0.9%氯化钠溶液500ml)静脉滴注，维持药物剂量10～30ml/h，并根据心电监护检测生命体征变化调整滴速，同时采用颅内压监护仪检测颅内压，通畅持续3～5d，颅内压降至正常后24h停止亚低温治疗。随后给予高压氧治疗3次，60min/次。对于手术致颅骨缺损患者，在患者颅内压等于或低于正常后，即给予颅骨修补。常规治疗组:入院或术后对于高热患者给予物理降温，常规低流量吸氧，对于颅骨缺损者待术后3～6个月再修补治疗。手术标准及其他治疗两组相同，比较分析两组治疗后3～6个月的治疗效果及随访结果。

1.3 疗效评定标准 恢复良好:成人能工作、学习;中度残疾:生活能自理;重度残级:需他人照顾;植物生存:长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态;死亡。

1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

综合治疗组:恢复良好12例，中度残疾7例，重度残疾5例，植物生存3例，死亡3例，恢复良好率为40%;常规治疗组:恢复良好6例，中度残疾4例，重度残疾10例，植物生存2例，死亡8例，恢复良好率为20%。两组恢复良好率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

重型颅脑损伤早期机体处于过度应激状态，易引起高血糖、高热以及上消化道出血等症状，高血糖使局部乳酸聚积可加重继发性脑损伤，脑耗氧量增加。脑损伤后缺血缺氧加上高热则可导致缺血神经元数目增加10倍，而耗能和变性程度也显著增加［2］。早期高血糖症是影响患者预后的因素之一，又因颅内高压患者早期昏迷，呕吐易引起误吸。而呼吸道阻塞引起脑缺血缺氧以及颅脑损伤严重而产生的脑水肿或脑肿胀所致颅内压增高是造成重型颅脑损伤死亡及预后差的首要因素，而迟发性颅脑损伤后脑梗死，尤其大面积脑梗死也是导致颅脑损患者死亡及预后差的重要因素之一。亚低温、高压氧及早期颅骨修补综合治疗恰能阻止和预防以上损害的发生，或最大限度降低继发性损害。

研究证实亚低温 (MHT)治疗对颅脑损伤有确切的脑保护作用［3］，临床研究发现亚低温治疗能降低脑损伤患者的血糖水平，降低病死率，改善预后［4］。亚低温对重型颅脑损伤治疗作用机制可能与以下几点有关:(1)降低脑氧耗量，维持正常的脑血流和细胞代谢，减轻乳酸堆积。(2)抑制白三烯生成，保护血－脑脊液屏障，减轻脑水肿及降低颅内压。(3)抑制颅脑损伤后内源性有害因子释放，减轻对神经的毒性损害。(4)减少钙离子内流阻断钙对神经元的毒性作用［5］。亚低温治疗时需气管切开，保持呼吸道通畅，减少呼吸道因分泌物及呕吐物引起的阻塞，为早期高压氧治疗打好基础。目前许多研究证实高压氧可使脑血管收缩，脑血流量减少，颅内压降低;同时由于血氧含量增加，氧分压增高，氧的有效弥散半径扩大，因而可以纠正脑损伤后脑组织缺氧状态，减少氧自由基产生，抑制脂质过氧化反应，减轻脑水肿及神经损伤。促进炎症细胞因子的表达和星形胶质细胞的活化，有利于机体的恢复。重型颅脑损伤因血肿、脑肿胀常需要去骨瓣减压，术后遗留颅骨缺损。造成颅内外压不平衡，头皮软组织与脑皮质粘连，脑水肿消退后脑皮质血管，特别是静脉血管受压闭塞，导致局部脑血流循环障碍，引起局部或大面积脑梗死，引起严重的神经功能障碍，患者生存质量严重下降。为此采取在患者颅内压等于或低于正常后，即给予颅骨修补，有效地保证颅内正常压力，减少或避免继发性损伤，改善预后。综合治疗组能主动治疗，提前预防并发症发生，减轻或避免继发损伤，故能取得良好效果。而常规治疗处于治疗被动局面，不能防患于未然。另外影响预后的因素也要重视，如:促醒、营养神经、预防脑血管痉挛等。维持水、电解质、酸碱平衡，以及加强营养支持治疗，预防感染及并发症等。总之，只有采取及时、合理、提前预防等综合治疗，才能提高重型颅脑损伤的治疗效果。

1 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治［M］.北京:人民卫生出版社，2000:99.

2 只达石，张赛.亚低温治疗与发烧［J］.中华神经外科杂志，2002，18(3):201.

3 陈登，杨兵，蔡泓菁，等.重型颅脑损伤132例死亡原因分析［J］.中国临床神经外科杂志，2003，8(2):148.

4 Hoffman WE，Werner C，Baughman VL，et al.Postischemic reeatment with hypothermia improves outcome from incomplete cerebral ischemia in rats［J］.J Neurosurg Aneshesiol，1991，3(1):34 －38.

5 郑虎林，拓磊，李军，等.亚低温治疗对重型颅脑损伤患者血糖水平的影响 ［J］.中国临床神经外科杂志，2003，8(3):191.