高荣林教授关于失眠的学术观点以及调理脾胃治疗失眠的经验

章 波 卢建新 指导:高荣林

(中国中医科学院广安门医院骨科，北京市西城区广安门内北线阁5号，100053)

高荣林教授1969年毕业于北京中医学院(现北京中医药大学)，1979年考取中国中医研究院(现中国中医科学院)研究生班，获医学硕士学位。高荣林教授师承路志正、董德懋二老，熟谙《黄帝内经》《伤寒杂病论》《脾胃论》等多部医学经典，崇尚仲景学说，重视人整体的协调统一，辨证注重脏腑关系，临床讲求权变调理，临床实践中注重对脾胃的调理，认为调理脾胃不仅可以用于脾胃疾病的治疗，还可广泛运用于其他系统疾病的防治当中。本文介绍了高荣林教授“五脏六腑皆令人失眠”的学术观点，重点介绍脾胃与睡眠的关系、脾胃失调导致失眠的病因病机、主要治法。

1 五脏六腑皆令人失眠

依据中医睡眠学说，睡眠是人体整体的生命活动形式，睡眠与人体阴阳、气血、脏腑息息相关。阴阳的和调平秘，气血的充盛调畅，脏腑的协调统一，气机升降的和顺，神魂魄意志的安宁，是睡眠的必要条件。因此，失眠发生的机制也是多元性的，人体阴阳、气血、脏腑不论哪一个环节失调，都会出现睡眠障碍。可以说五脏六腑皆令人失眠。

1.1 心令人失眠 《灵枢·本神》说:“所以任物者谓之心。”心具有接受外来信息的作用。古人之所以把心称作“五脏六腑之大主”，是与心主神明的功能分不开的。五志唯心所使，故《类经·疾病类》指出:“心为五藏六府之大主，而总统魂魄，兼该志意。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”失眠总体是神志不安其舍所致，神志总统于心，各类失眠皆由心生，故心令人失眠。具体心脏而论，心主血脉的功能失常，如心气不足，心血虚少，心阴亏损，心阳衰弱，血脉运行不畅，均会影响心神，出现失眠。《类经·疾病类》说:“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”心之官则思，五志或扰动心神，会发生失眠。正如张景岳所说:“心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。”心为阳中之太阳，五行属火，心火欲潜欲降，下交于肾，心火上炎，心肾不交，会产生失眠。心为君主之官，聪明智慧，不为邪侵，若痰热沃心，心神不宁，也是失眠的重要原因。治疗心因性失眠，常需养心、清心、通心、宁心。养心常用补益心气，养心安神;滋养心血，养心安神;滋补心阴，养心安神;温补心阳，养心安神法等。清心，常用泻火导热，清心安神;滋阴降火，交通心肾，清心安神等法;通心，或化痰泄浊，宽胸安神，或活血化瘀，通脉安神等法;宁心，可用龙骨、牡蛎、龙齿、琥珀等重镇安神药，或用炒酸枣仁、夜交藤、柏子仁、远志等滋养安神药。

1.2 肺令人失眠 肺为相辅之官，主宗气，司呼吸，统治节。肺主一身之气，肺吸入自然界之清气，与谷气合而积于胸中，成为宗气。宗气司呼吸，贯心脉，行气血。肺主气，司呼吸，是人体基本的生命体征。宗气旺盛，贯心脉，行气血，血脉周流。呼吸节律，出入有序，宣降调畅。息道宣通，则卫津敷布周身;水道通调，则水液下输。如是心神安宁，肺魄守舍，则睡眠安稳。若肺气虚弱，或影响肺气的宣发，气道不利;或宗气不足，波及心血的运行，血脉瘀滞;或肺不温煦，魄神失养;或肺失濡润，津伤魄躁;或痰浊阻肺，呼吸不畅;或肺气不降，水道不利;或卫气虚损，营卫不和。凡此种种，皆可导致失眠。肺脏引起的失眠，可用补肺、养肺、宣肺、肃肺、调和营卫的方法治疗。补肺，重在补益肺气，可用保元汤;养肺是指养阴润肺，可以百合地黄汤;宣肺旨在宣表通窍，常用白牛宣肺汤;肃肺主以降气利水，每用苏子降气汤。

1.3 肝胆令人失眠 《灵枢·本输》:“肝合胆，胆者中精之府。”胆藏精汁，与其他五府传化物，转糟粕不同，故称中精之腑。《素问·灵兰秘典论》:“胆者，中正之官，决断出焉。”中正之官，故能主决断。《素问·六节脏象论》说:“凡十一脏取决于胆也。”肝主藏血，体阴而用阳，能够疏泄条达，调节情志，疏调气血，促进胆汁分泌与排泄，协助脾胃消化，又疏通水道，调理冲任。《灵枢·本神》说:“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”魂以血为养，肝血充足，则魂得血养，魂安其舍，夜寐安宁;肝气健行，魂得温煦，运作自如，睡眠平和。肝主疏泄，气机疏通畅达发泄，升降出入有序，气血和调，脏腑协调，魂魄安康，睡眠和谐。肝主疏泄，调畅气机，血液运行，经脉流畅，营卫营周不休，夜半而大会，人即安眠。肝主疏泄，调节情志，精神舒畅，魂守其舍，人能安眠。肝阴、肝血不足，魂失所养，魂魄飞扬，失眠多梦。肝血亏损，筋脉不荣，拘挛抽搐转筋，发生失眠。肝藏魂，与睡眠的关系尤为密切。肝气虚则恐，魂受惊扰，忐忑不安，发生失眠。思虑、喜怒过度，致肝气郁结，肝失疏泄，气血不和，魂不安其宅，发生失眠。或气郁化火，火热扰心，可致失眠。怒则气逆，肝阳上扰，血随气涌，亢而不下，升降失调，魂魄不宁，发生失眠。或肝郁化火，火热内逼，神魂被扰，发生失眠。或情志不遂，疏泄失职，生痰(湿)化火，痰(湿)热内扰，也会出现失眠。胆主决断，心胆虚怯，心神失养，神不收持，胆难决断，则发生失眠。胆气郁阻，肝失条达，气机不畅，魂不守舍，发生失眠。肝脏令人失眠，治疗常从补肝、柔肝、疏肝、平肝、清肝、温胆等方面来治疗。肝阴、肝血不足者，治以补肝，阴血充而魂自安，常用一贯煎、四物汤等。肝气血不足，筋脉失养，或肝阳上扰者，治以柔肝、平肝，常用芍药甘草汤、镇肝熄风汤。肝气郁结者，常用逍遥散、柴胡疏肝汤。肝郁化火者，治以清肝，用丹栀逍遥散，而痰热、湿热者，治以清热化痰、清利湿热，可以黄连温胆汤、龙胆泻肝汤。心胆虚怯者，治以温胆宁心，可用十味温胆汤。邪郁少阳，胆郁痰热者，治以和解利胆，方用柴胡加龙骨牡蛎汤、安神定志丸。

1.4 脾胃令人失眠 胃为水谷之海，受纳腐熟水谷，其气通降下行，与脾以膜相连，脾胃相表里。《素问·五脏生成论》说:“脾胃大肠小肠膀胱三焦者，仓廪之官，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味入出者也。”脾主运化，为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，散精于肝，浊气归心，精气归于肺，留于四脏，脏腑调和，人得以安眠。脾胃是气机升降的枢纽，脾的清阳之气主升，津液赖脾气上升而输布周身，胃的浊阴之气主降，糟粕得以下行，六腑满而不实，升降出入，新陈代谢，气机和谐，人能安眠。若脾胃功能失调，后天虚馁，气血乏源，脾胃气虚、心血不足，肝失血养，肺气不续，肾精匮乏，脏腑失和，发生失眠。若脾胃中焦壅塞，肝气不疏，肺气不肃，心不下交，肾乏上济，气机失调，升降乖张，则发生失眠。治疗当调理脾胃，补脾、运脾、和胃、通腑，以复其常，人即安眠。补脾，可用四君子汤。运脾，可用六君子汤。和胃选用平胃散、半夏泻心汤之类。通腑，常用酒大黄、熟大黄、焦三仙、莱菔子、火麻仁等药。

1.5 肾令人失眠 肾精是人体生命活动的根本，肾精充足，则身体强壮，肾精化气，肾阳温煦脏腑，为全身功能活动的原动力，肾阴是生命活动的物质基础，为人体最宝贵的精微物质，肾精充盛，气化健旺，五脏的得养，动力有源，脏腑和调，睡眠安和。心火肾水，一阴一阳，心火下降，肾水上升，水火既济，心肾相交，阴阳交通，人即安眠。肾阴充足，滋养肝木，肝阳和平，人得安眠。若肾阴亏虚，阴不敛阳，阳气浮越，发生失眠;或肾气不足，精神不振，神思恍惚，则睡不深沉;肾阴亏耗，不能上济，心火浮躁，心肾不交，发生失眠;肾居下焦，为湿热秽浊留聚之所，若湿热下注，熏蒸上扰，神魂不宁发生失眠。肾令人失眠，治以补肾温肾、清肾、交通心肾法;补肾可选六味地黄丸、杞菊地黄汤;温肾可用右归丸、金匮肾气丸;清肾或用知柏地黄丸;交通心肾用交泰丸。

人是统一的整体，五脏相关，发生失眠各脏腑可能会相互影响，或为多个脏腑的功能失调，治疗当统筹兼顾，和调脏腑关系，灵活运用，不必拘泥。神统摄于心，无论什么原因发生失眠，治疗时均应治心调神以为常法。

2 脾胃不和卧难安

《素问·五脏生成论》说:“脾胃大肠小肠膀胱三焦者，仓廪之官，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味入出者也。”脾胃是气血生化之源，气机升降的枢纽，为后天之本。

2.1 脾胃和睡眠的关系

2.1.1 化生精微，浊气归心，散精于肝 脾胃为仓廪之官，胃主受纳，脾主运化，共同完成饮食的纳化，水谷精微的输布。《素问·经脉别论》说:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑。腑精神明，留于四脏，气归于权衡。”说明脾胃所化水谷精微营养肝脏，肝体得养，肝体阴而用阳，肝脏的生发功能才得以正常发挥。食气入胃，浊气归心，精微物质营养心脏，有了物质基础，心主神明功能才能正常发挥。人体是有机的统一整体。脾胃为后天之本，孤脏以溉四旁，五脏六腑皆秉脾胃之气以升息。元气是人体生命活动的原动力，由先天之精化生而来，其后则赖后天之精不断地补充滋养。正如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》所说:“真气又名元气，乃先身生之精也，非胃气不能滋之。”因此，脾胃发生病变，必然影响到其他脏腑，引起疾病。如脾胃气衰，则元气不足，心火独盛，营血大亏，而生心病，脾胃虚弱，不能散精于肝，或土壅木郁，而见肝病。脾胃在整体中具有重要地位，善治脾胃者，可以调五脏。同时，调五脏也可以治脾胃之病。

2.1.2 升清降浊，交通心肾，和胃安神 脾胃位于中焦，心位于上焦，肾位于下焦，正常情况下，心火下降于肾，肾水上济于心，心肾相交，人体阴阳平衡。病理情况下，心肾不交，肾水不能上济于心而致心悸、怔忡、失眠健忘、遗精等一系列病证。元代朱丹溪《格致余论》中云:“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存。”指出只有水火既济，阴阳相应，才是人体的正常情况，同时亦指出，水火阴阳相济，全赖于升降，心火下降于肾，使肾水不寒，肾水上济于心，使心热不亢。阴阳、水火相互补充，相互制约为用。然而心处上焦，膈膜之上;肾居下焦，卧于腰府，位置一上一下，相距甚远，心肾又是通过何种途径相交。唐容川指出:“水火两脏，皆系先天，人之授胎，以先天生后天，从之既有，以后天生先天，故水火两脏全赖于脾。”从先后天的关系之中阐述了心肾与脾胃的关系，脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，将摄入的水谷转化成精微物质，一方面化生先天之精藏肾，使先天得后天之滋养，另一方面化生的精微物质在心火作用下，生成血，藏于肝。正如《血证论》中言:“血生于心火而下藏于肝，气生于肾而上注于肺，其间运行上下者脾也。”脾气健运，生化无穷，则心火壮，肾水盈，升降有源充沛。又脾气主升，胃主降，脾胃为气机升降之枢纽，水火运行之通道。”《四圣医源》曰:“脾为己土，以太阴主升，胃为戊土，以阳明为降……中气者合济水火之机。”由此可察，肾水可借太阴之所升而升，心火可倚阳明之所降而降，使水火交泰，坎离互济。《四圣医源》又示:“脾升，肾肝高升，故水木不郁，胃降，则心肺亦降，故金火不滞火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温上清者，以中气之善运也。”表明只有中焦脾胃升降得畅则水火既济。若有形之实邪困阻脾胃，清气不升，浊阴不降，转枢失灵，水火不得升降，交通受阻，或脾胃气虚，心肾无滋，水火交通无源，均致心肾不交，水火不济。正如清代医家张乃修所说:“不知水火之不济，非水火之不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也。”此中枢即脾胃。以上充分说明中焦脾胃的功能对心肾相交的作用。

2.2 现代脾胃失调失眠的病因

2.2.1 思则气结 七情为病，《内经》有“百病生于气”的论断。《素问·举痛论篇》说:“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”又说:“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”脾在志为思。现代社会起了巨大的变化，改革开放，市场经济，人们的生活节奏加快，工作压力增大，竞争激烈，社会保障机制尚未健全，加之世界金融危机，股市动荡，市场不景气，人心浮躁。为了工作和生活，人们不得不增加精神和体力的投入，想方设法适应环境的变革，形成多思虑，费心计的特点。思则气结，《素问·举痛论篇》又说:“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”脾气健运，气血化生，五脏得养。思虑过度，损伤脾胃，脾胃功能减弱，脾胃气虚，可以影响睡眠。脾气不运，精微不生，营卫虚少，浊气不能归心，则心神乏养，不能散精于肝，肝血不足，则魂失所养，神魂不安，发生失眠。脾气郁结，纳呆不饥，或食而不化，脾气不升，胃气不降，气机失调，中焦滞塞，正所谓“胃不和则卧不安”。《景岳书·不寐》说:“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”这就是说，气血生化不足，致气血亏虚，不能养心，心神失以所养，可以导致失眠。思虑过多，可生湿成痰。脾运失常，饮食不能化生精微，留而为湿，聚而生痰，湿痰阻滞，则见失眠。

2.2.2 饮食劳倦 现在饮食不节，宿食停滞，致脾胃受伤者临床非常多见。《素问·痹论》说:“饮食自倍，肠胃乃伤。”脾胃过劳，功能损伤，形成脾胃虚弱的病症。同时肥甘厚味，高粱醇酒，酿痰生湿化热，湿热、痰热壅塞脾胃，胃气失和。正如《张氏医通·不得卧》云:“脉滑数有力不得眠者，中有宿滞痰火，此为胃不合则卧不安也。”西风东渐，生活的快节奏，使人们偏爱快餐和方便食品、饮料，西方的快餐业如肯德基、麦当劳、必胜客等都大举进军中国，迅速占领中国餐饮市场，高蛋白、高脂肪、高糖的一些所谓垃圾食品。监管失职和不法商家的利益驱使，食品添加剂的失控，时有发生。快节奏的生活，还形成了人们进食过快的习惯。《素问·五脏别论》:“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实;六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚;食下，则肠实而胃虚。故曰，实而不满，满而不实也。”脾胃常实而满，违背了“仓廪之官，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味入出”特性。有些人，饮食不规律，饥一顿饱一顿，损伤脾胃生气。也有些人为了满足社会某些偏见，过分追求“形体之美”，节食、少食，甚至不吃主食，长期以往，损伤脾胃，形成脾胃虚衰，食欲大减，人体消瘦，气血亏虚。凡此种种，正在不知不觉中损伤人们的脾胃，影响脾胃运化和升降出入，是失眠的重要原因。《素问·举痛论篇》曰:“劳则气耗”。有些人迫于生计，过度劳累，日夜操劳生活毫无规律，“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。气耗津伤，损伤脾胃。正如《类证治裁·不寐》所说:“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”

2.2.3 痰热 因平素心胆虚怯，决断无权，胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和。胆为清静之腑，胆为邪扰，失其宁谧，导致胆怯易惊，心烦失眠。如《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》云:“有心胆俱怯，处世易惊，梦多不祥，虚烦不寐者。”2.2.4 素体不强、病后体虚 先天不足，后天失调，或病后体虚，脾胃功能虚弱，不能化生水谷精微，导致心、脾、肾(肝)亏虚，气血衰少，不能养心，也可致失眠。

2.3 脾胃失调失眠的病机

2.3.1 脾胃阴阳失调 中医认为，脏为阴、腑为阳。就脾胃而言，脾为脏，属阴，胃为腑，属阳，脾与胃由筋膜相联，互为表里，成为阴阳对立的统一体。同时，脾胃自身的阴阳则是脾胃功能的特点体现。明·万密斋《养生四要》指出:“受水谷之入而变化者，脾胃之阳也;散水谷之精气以成营卫者，脾胃之阴也。”同时，《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”营气、卫气都属于人体的营养物质，来源于脾胃运化所产生的水谷精微。若脾胃功能失常，化生精微不足，则使营卫虚少，致运行迟滞，使卫气当出于阳而不出，当入于阴而不入，常常引发不寐，可见脾胃气机不畅引发失眠的原因在于使阴阳失调、营卫不和。因此，治疗上需着重调补脾胃阴阳，进而调畅脾胃气机，交通三焦，令营卫循行有序。同时又因脾胃为后天之根本，万物皆生于土，因此脾胃阴阳失调常可致他脏之阴阳失和。

2.3.2 心脾两虚 心藏神，心脾有母子关系，脾胃与心经络相通。《黄帝内经·太素》杨上善注曰:“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也。”血液充盈，则心有所主，而只有当脾胃运化功能正常，其化生血液的功能方能旺盛。李东垣说“心主荣，夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心”“若胃气正常，饮食入胃，其荣气上行，以舒心肺”。若脾胃虚弱化源不足，则子病及母，而至心失所养。《景岳全书·不寐》曰:“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则不守舍。”

2.3.3 脾虚生痰 脾喜燥恶湿，燥则脾之清气上升;胃喜润恶燥，润则胃之浊气下降，如果脾胃气机运动升降失常，则清阳不升，津液不化，浊气不降反而随经脉上逆，聚而生痰湿。若因痰生热，壅遏于中，痰热上扰，心神被扰，而致失眠。《张氏医通·不得卧》云:“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”

2.3.4 肝与脾胃不和 肝属木，主条达气机，正是由于肝的升发与疏泄，能协助脾胃功能正常化，因此在生理和病理的关系上，肝和脾胃之间影响最为密切。肝的疏泄正常，则气的升降出入有序，脾胃气机调畅，运化正常，气血和调，使人心境平和，神魂安定。正如《丹溪心法》说:“郁者，结聚而不得发越也。当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化也。”若肝由外邪、情志等致病因素所伤，郁而不畅，就会直接影响脾胃的运化功能，从而出现如上述阴阳失调、心神失养、痰湿积聚等病理变化以致失眠。

2.3.5 病理性质为虚实互见，相互演变 虚证多因脾失健运，气血生化不足，心脾两虚，心神失养而致多梦易醒，心悸健忘;或心胆虚怯，痰浊内生，扰动心神，则不寐多梦，易于惊醒。实证多因饮食失调或宿食停滞，痰湿化火，痰热上扰，则失眠，头痛，痰多胸闷。总由邪火扰心，心神不安所致。两者之间可以相互转化，虚实共见，或以虚为主，或以实为主。

3 调理脾胃治疗失眠的经验

3.1 健脾益气法 临床表现:失眠，入眠困难，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，体倦乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱。证候:脾气虚弱。治法:健脾益气安神。方药:六君子汤加减。

病例1:某，男，55岁，2009年12月24日初诊。主诉:失眠2个月。现病史:右侧肺癌，切除术后。2个月来睡眠不好，平卧后出现腹中不适而欲起床，入睡难，睡眠浅，易醒，醒后或不能入睡，房颤时作，痰中有血，大便日7～8次，不成形，无腹痛，面色暗，舌红苔边黄，脉细弦。中医诊断:失眠。辨证:脾虚不运，痰湿中阻。治法:健脾益气，化痰安神。方药:六君子汤合温胆汤。党参 10g，白术 10g，竹茹 10g，枳实 10g，半夏9g，陈皮10g，茯苓15g，炒酸枣仁15g，远志10g，石菖蒲10g，白扁豆10g，生龙骨、牡蛎各30g，侧柏叶10g。7剂，水煎服，日1剂。2009年12月31日二诊:睡眠有明显改善，大便稀好转，但仍未成形，次数减少，腹中不适有改善，痰中仍有血，舌边尖红，苔黄稍腻，脉右关滑。辨证准确，前法有效。上方去白扁豆、侧柏叶，加芦根、白茅根各30g、黄连2g、肉桂1g，7剂，水煎服，日1剂。

按语:患者失眠起自肺癌术后，患者气血虚弱，加之精神紧张，出现失眠。大便日7～8次，不成形，此为脾虚表现，脾气虚弱，生化失常，水谷不化生精气，反成痰湿，痰湿中阻，上扰心神，故而失眠。治疗以扶正祛邪并进，用六君子汤健脾扶正，温胆汤化痰理气和胃，炒酸枣仁、远志、石菖蒲、生龙骨、牡蛎安神。二诊时睡眠明显改善，大便好转，脾虚得以缓解，原方加用交泰丸，交通心肾安神以取效。

3.2 补益心脾法 临床表现:失眠，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，面色少华，肢倦神疲，舌淡苔薄白，脉细弱。证候:心脾两虚。治法:补益心脾安神。方药:归脾汤加减。

病例2:某，男，51岁，2010年11月30日初诊。主诉:失眠7年。现病史:入睡需1～2h，多梦，睡中易醒，脱发，疲乏无力，心烦急躁，手心汗出，纳谷不馨，体重下降，大便溏薄，舌有齿痕质淡稍暗舌苔薄，脉沉细。中医诊断:失眠，心脾两虚，肝热扰神。治法:补益心脾，清肝安神。处方:归脾汤加减。党参10g，白术10g，茯苓 15g，半夏 9g，白芍 15g，当归 10g，牡丹皮10g，炒酸枣仁 15g，远志 10g，龙眼肉 10g，陈皮 10g，石菖蒲10g，生龙骨、牡蛎各30g。7剂，水煎服，日1剂。2010年12月07日二诊:失眠减轻，入睡稍快，有梦，睡中易醒，醒后可再睡，心烦消失，气短乏力，手心汗出，大便正常，舌有齿痕质淡红苔薄，脉沉细。病证减轻，治疗有效，守法以治，上方加黄连3g，谷芽、麦芽各15g，7剂。2010年12月14日三诊:失眠减轻，入睡好，睡中易醒，多梦，气短疲乏减轻，腰酸痛，手心汗出，大便干，4～5天1次，舌有齿痕质淡尖红苔薄，脉沉细。病证好转，兼以和胃通腑。上方去谷芽、麦芽、龙眼肉，加熟大黄5g、炒栀子3g，7剂。2010年12月21日四诊:多梦，睡中易醒，气短，太息，腰酸，大便日1次，痔疮，舌质淡苔薄，脉沉细。仍以前法，上方去熟大黄、栀子，加地榆 10g、肉桂 1g，7 剂。

按语:本例失眠入睡难，多梦，睡中易醒，脱发，疲乏无力，纳谷不馨，体重下降，大便溏薄，舌有齿痕质淡稍暗舌苔薄，脉沉细，是心脾两虚的表现，失眠，心烦急躁，手心汗出，为肝热扰神。治以补益心脾，清肝安神取效。

3.3 清热化痰法 临床表现:症见失眠不寐，胸闷心烦，头晕目眩，呕恶痰涎，纳谷呆滞，舌红苔黄厚腻，脉滑数。证候:痰热扰心。治法:清热化痰安神。方药:黄连温胆汤加减。

病例3:某，男，82岁。主诉:失眠15年。现病史:患失眠15年，入睡困难，每天必须服用安定后才能入睡，每天半夜会醒，醒后入睡难，每天睡4～5h，胸闷，心烦急躁，腿软，周身乏力，耳鸣，大便干，小便频，舌胖暗苔中黄稍厚腻，脉左弦，胃脉滑。中医诊断:失眠。辨证:脾胃失和，痰热扰心。治法:清热化痰，和胃安神。方药:黄连温胆汤合交泰丸加减。黄连6g、肉桂1g、陈皮 10g、半夏 9g、竹茹 10g、枳实 10g、白芍 15g、生地黄15g、熟大黄6g、炒酸枣仁15g、远志9g、石菖蒲9g、生龙骨、牡蛎各30g。7剂，水煎服，日1剂。二诊:入睡仍然困难，服用安定，胸闷，恶心，乏力，头晕，大便干，耳鸣，心烦急躁，不欲饮食，小便夜2～3次，舌淡苔中黄厚腻，脉左沉细。病证同前，再循原法。黄连6g、肉桂1g、陈皮 10g、半夏 9g、竹茹 10g、枳实 10g、白芍15g、炒酸枣仁15g、远志9g、石菖蒲9g、生龙骨、牡蛎各30g、玫瑰花10g、火麻仁10g。7剂，水煎服，日1剂。运用上法加减治疗3个月，患者入睡困难消失，偶服用安定，每夜可以睡眠6～7h。

按语:患者病史较长，每天睡眠时间少，有胸闷，心烦急躁，大便干，舌胖暗苔中黄稍厚腻，胃脉滑，明显是脾胃失和，痰热扰心的表现，故以调理脾胃，清热化痰治疗。经过近2个月调理后，又酌加骨碎补、党参等补肾益气药，取得了较好的疗效。

3.4 理气和胃法 临床表现:失眠、眩晕、头重、痰多目眩、胸闷恶心，腹胀纳呆、舌质淡、舌体胖或有齿印，苔薄白、脉濡滑。证候:胃气不和。治法:健脾和胃安神。方药:平胃散或半夏泻心汤合温胆汤。

病例4:某，男，53岁。主诉:失眠30年。现病史:每日睡眠3～4h，胃酸，烧心，纳可，耳鸣，腿痛，四肢无力，大便正常，小便调，舌质红，苔黄浊，脉左弦。中医诊断:失眠，胃气失和。治法:和胃安神。方药:半夏泻心汤合四逆散加减。半夏9g，黄芩10g，黄连6g，干姜6g，党参 10g，柴胡 10g，白芍 20g，枳实 10g，炒酸枣仁15g，远志 9g，石菖蒲9g，生龙骨、牡蛎各 30g。7 剂，水煎服，日1剂。二诊:入睡难，每日睡眠5～6h，胃脘灼热，泛酸，心烦易怒，耳鸣，周身酸软无力，大便正常，小便调，舌颤质暗红苔薄，脉沉细。仍以和胃安神为主，兼以补肾平肝，半夏泻心汤加减。半夏9g，黄芩10g，黄连6g，干姜 6g，党参 10g，牡丹皮 10g，生地黄、熟地黄各 15g，砂仁 3g，白芍 20g，炒酸枣仁 15g，远志 9g，石菖蒲9g，生龙骨、牡蛎各30g。7剂，水煎服，日1剂。三诊:入睡难，睡眠6h左右，胃脘灼热消失，泛酸，心烦急躁，耳鸣，四肢无力，大便正常，小便调，舌质红苔薄，脉沉细。证属肝热扰心治以清肝宁心法，丹栀逍遥散加减。柴胡 10g、白芍 15g、当归 10g、白术 10g、茯苓15g、牡丹皮 10g、炒栀子 6g、香附 10g、炒酸枣仁 15g、远志9g、石菖蒲9g、生龙骨、牡蛎各30g。7剂，水煎服，日1剂。

按语:患者初诊时失眠，每日睡眠3～4h，胃酸，烧心，四肢无力，为脾胃失调，水湿不运，阻滞中焦，郁久化热，寒热错杂，故用半夏泻心汤合四逆散加减。二诊兼以补肾平肝，三诊时睡眠改善，胃脘症状消失，心烦急躁，故改用清热疏肝法调理善后。

3.5 疏肝和胃法 临床表现:睡卧不安，心烦急躁，胸脘痞满，不思饮食，或食后嗳气泛酸，泛恶呕吐，腹胀，大便秘或黏滞，舌淡红，苔黄浊，脉左弦右滑。证候:肝胃不和。治法:疏肝和胃降逆。方药:逍遥散合温胆汤。

病例5:某，男，22岁。主诉:失眠2个月。现病史:2个月来失眠，脱发，每天睡眠少于6h，白天容易疲乏，入睡可，容易醒，多梦，纳佳，小便可，大便调，舌淡暗苔黄浊，脉右沉细。中医诊断:失眠、脱发。辨证:血虚肝郁，痰浊扰心。治法:养血疏肝，化痰安神。方药:柴胡 10g，白芍 20g，当归 10g，夜交藤 30g，女贞子 15g，墨旱莲15g，川芎6g，炒酸枣仁15g，牡丹皮10g，竹茹10g，枳实10g，生龙骨、牡蛎各30g，7剂。二诊:夜寐尚可，夜间已经不醒，多梦减轻，周身疲乏，舌质暗，舌苔黄厚腻，脉沉细。患者舌苔黄厚腻，痰热渐显，改用黄连温胆汤加味。黄连6g，肉桂1g，枳实10g，竹茹10g，半夏 9g，陈皮 10g，茯苓 15g，柴胡 10g，白芍 15g，炒酸枣仁15g，远志9g，石菖蒲9g，生龙骨、牡蛎各30g。7剂，水煎服，日1剂。三诊:夜寐尚可，夜间已经不醒，多梦减轻，疲乏好转，舌暗苔黄厚腻，脉沉细。前方加胆南星3g，7剂。四诊:夜寐入睡可，夜间不醒，脱发已经不明显，疲乏消失，大便正常，舌胖稍暗苔黄浊，脉沉细。上方去黄连、肉桂、胆南星，加夜交藤15g、生地黄15g。

按语:本例失眠，脱发，多梦，易醒，既有肝郁血虚的一面，又有痰浊的一面，初诊以疏肝养血为主，患者痰热渐显，随证改为清热化痰法为主，待痰热清，渐加养血之品取效。

(2012-01-09收稿)