真性和假性难治性肺炎的原因及对策

袁颖 陶振钢 蔡映云*

（1.复旦大学附属中山医院老年病科 上海 200032；2.复旦大学附属中山医院急诊科 上海 200032）

肺炎有难治和易治之分。易治性肺炎使用抗生素治疗疗效显著、过程顺利。而难治性肺炎则不同：从治疗效果看，可表现为治疗无效甚至死亡、病程迁延不愈、反复复发、遗留肺脏结构损害或功能障碍；从治疗过程看，可表现为治疗方案难以建立、治疗方案难以执行、治疗方案反复变动、发生严重并发症或不良反应[1]。难治性肺炎具有空间相对性，在不同国家、地区、医院、科室、门诊、医生或团队之间，对同例肺炎是否属于难治的判断可能是不同的。难治性肺炎还有时间相对性，如出现新型病原体、处于疾病早期或晚期阶段或特效药物问世前，都容易判为难治。难治性肺炎可根据造成难治的因素的多少、纠正难治因素的难度以及可能引起的后果的严重性分为轻、中、重度3级。其实，难治性肺炎有真性难治、假性难治和混合性难治之分。真性难治性肺炎由病情、病人或治疗的特殊性等客观的难治因素所致，但经过医护人员的努力还是有可能由难治转为不难治的；假性难治性肺炎并无造成难治的客观因素，而是由于医护人员的素质、能力、知识缺陷造成认识和决策不当等主观因素引起，若医护人员能避免上述主观因素，往往并不难治。临床上多数难治性肺炎既存在难治的客观因素，主观上又未能发现、未能重视、未能适当处理这些客观因素，即是混合性难治性肺炎。本文叙述造成三种难治性肺炎的原因及其对策，既要提高处理客观因素造成的真性难治的能力、更要避免主观因素造成肺炎难治，以进一步提高医疗质量。

1 真性难治性肺炎

1.1 造成原因

1.1.1 肺炎病情的特殊性

肺炎病情的特殊性包括特殊病原体、多重耐药菌、重症肺炎、严重并发症、诱因长期存在或难以脱离、接受某些诊疗措施如手术等。例如，致病性强的病原体（金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、不动杆菌等）感染、耐药性高的病原体（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、超广谱β-内酰胺酶阳性菌、耐万古霉素肠球菌等）感染、细菌生物被膜形成、不典型病原体（支原体、衣原体、真菌或病毒等）感染或多种病原体混合感染均会增加疾病的治疗难度，导致肺炎难治。当肺炎并发脓胸、气胸、脓气胸、肺脓肿、肺不张、心包炎、败血症或呼吸功能衰竭等并发症时，病情加重、病程延长，治疗难度加大。存在肺炎的诱因如吞咽障碍者反复误吸，使肺炎病程迁延不愈；牙周脓肿病人如脓肿得不到处理，脓液会进入下呼吸道，使肺炎反复发生。应用某些诊疗措施，如气管插管、机械通气，使用糖皮质激素或接受肿瘤放、化疗等，会降低机体的免疫能力，均是导致肺炎难治的客观因素。

1.1.2 病人的特殊性

病人的特殊性包括生理特征、病理情况、有伴发症或伴随用药以及病人的人文背景等。老年病人、孕妇作为特殊生理人群，用药受到限制。如老年病人因肝、肾功能减退等原因，慎用氨基糖苷类和糖肽类抗生素；若必须使用，需考虑减量并加强药学监护。孕妇用药受到限制、治疗困难，如大环内酯类抗生素可导致孕妇肝内胆汁淤积和肝实质损害，引起转氨酶水平升高、肝肿大和阻塞性黄疸等；氨基糖苷类抗生素可导致胎儿听力障碍[2]。因此，孕妇不宜使用大环内酯类和氨基糖苷类抗生素。病人对多种抗菌药物过敏会增加治疗的难度，如误用引起过敏反应，严重者可出现休克或死亡。伴有糖尿病、营养不良、艾滋病或胶原病等病人因机体对病原体的防御功能降低，病原体易侵入下呼吸道，且一旦发生肺炎往往病原体特殊并耐药，病情进展快、并发症较多。肺炎还可使伴发症恶化。伴发症治疗药物可能通过药物相互作用限制肺炎治疗用药的选择，从而造成肺炎难治。肺炎病人的经济情况、文化程度和依从性等情况也会影响肺炎治疗，导致难治。

1.1.3 治疗的特殊性

如对病原体无有效药物或药物毒性强、安全性差、不良反应严重或药学监护要求高，或联合其它治疗（如手术、分娩、机械通气或血透等）也会引起肺炎难治。例如，两性霉素B是某些致命性全身真菌感染的有效治疗药物，使用期间需随访肝、肾功能以及血常规、血电解质和心电图等[3]。由于其毒性大、不良反应多，病人往往不能达到目标剂量或无法完成疗程。肺炎病人若伴有其它疾病或出现并发症常常需要联合使用多种药物，而药物间可产生负性相互作用，使不良反应增强或疗效减低，引起肺炎难治。此外，因慢性肾功能衰竭而维持血液透析的病人发生肺炎时，由于血液透析会使部分药物的血药浓度下降，故必须根据病人的血液透析情况调整治疗药物的剂量。

1.2 提高处理真性难治性肺炎的能力

处理真性难治性肺炎时首先要明确难之所在：是病原体诊断不明还是耐药性强？是机体免疫功能下降还是局部引流不畅？是无特效药还是用药受到限制？当然，不少病例是多个难点并存的。临床医生应工作认真、负责，深入临床工作的第一线，了解病人和病情的特点及其变化，全面、准确地收集临床资料。临床医生还需不断积累临床经验，加强理论学习，善于理论联系实际，做到“学以致用”。在处理病情复杂、并发症和伴发症多的肺炎病人时，应组织由临床医生、临床药师、护师、营养师等多学科参与的治疗团队共同讨论，必要时邀请呼吸或感染专科的专家会诊，制定出合理的治疗方案。

2 假性难治性肺炎

2.1 造成原因

2.1.1 临床资料收集不全面、不完整和不准确

在肺炎诊治过程中，有关病原体及耐药性、病人生理特征、伴发症和伴随用药、本次治疗史和治疗反应、药学监护结果、既往史、不良反应史和过敏史等均是临床医生应注意收集的信息。如临床资料收集不全面、不完整和不准确，就会造成假性难治性肺炎。例如，使用病人有过敏史的药物导致病人出现过敏性休克；对肺炎合并化脓性胸膜炎的病人抽胸水后仅行胸水常规及生化检查、但未行胸水细菌培养，失去明确病原体并检测耐药性的机会。再如，给老年病人使用氨基糖苷类抗生素不调节剂量、疗程过长，又未监测尿常规和肾功能，最后病人因肾功能衰竭而死亡；不知肺炎病人有支气管哮喘史，用阿司匹林退热，结果诱发哮喘大发作。

2.1.2 诊断失误

从治疗角度看，由于误诊、漏诊引起的误治、漏治应当属于假性难治。当然，难诊也有真性难诊和假性难诊之分。造成难治性肺炎的诊断失误包括病原体判断不当，未发现肺炎的诱因和易感因素，未关注肺炎的并发症、伴发症和夹杂症等。例如，异物阻塞支气管可引起肺炎反复发作或经久不愈，如未能及时发现和取出异物，就会造成肺炎假性难治。仅关注肺炎的抗生素治疗而漏诊、漏治肺炎并发症如休克、呼吸衰竭或心功能不全的治疗，或对伴发症如糖尿病、高血压不关注、不处理，使伴发症恶化、全身抵抗力降低，也会造成肺炎假性难治。

2.1.3 病情分析、判断不当

肺炎病情分析包括原发或继发、病情的轻重、病情进展的缓急、治疗过程中矛盾的主次、病变的可逆与否、医源性或病原性因素、致病性与抵抗力等问题。即使疾病的诊断正确，但病情分析判断不当也会影响治疗决策，造成假性难治性肺炎。例如，肺纤维化与肺炎可互为原发与继发因素，肺纤维化合并肺炎与肺炎引起肺纤维化两者的治疗方案特别是糖皮质激素的指征、疗效、疗程长短及预后不同，如临床医生对此分析判断不当，必然会致治疗效果不佳。在肺炎的治疗过程中主要和次要矛盾之间可以发生转变。如入院时肺部炎症是主要矛盾，治疗过程中发生青霉素过敏导致喉头水肿，此时药物不良反应变成主要矛盾，抗过敏和保持气道通畅成为主要措施。临床医生若对病情分析判断不当、治疗方案的重点未能作出相应调整，可引起严重后果。

2.1.4 安排和决策不当

安排和决策不当是临床上造成肺炎假性难治的最常见原因，具体包括治疗目标及其安排不当、治疗措施及其安排不当、预期结果估计不当、治疗矛盾和风险估计以及规避不当、治疗方案的制定执行或监护不当等。以治疗措施为例，在痰液阻塞引起肺炎、肺不张时，如未认识痰液阻塞的危害，不积极采取措施如雾化吸入、翻身拍背、人工气道和纤维支气管镜吸痰等解除痰液壅堵措施而仅给予抗生素治疗，必然疗效欠佳。在治疗方案的制定过程中，如药物选择和联合用药不当（如使用头孢菌素类抗生素治疗军团菌肺炎），疗效必然不好。治疗方案执行不当也会造成难治，如对心功能不全病人输液速度过快并发急性肺水肿，有致命危险。此外，不监测不良反应或不重视监测结果也会增加治疗难度，引起假性难治。

2.2 提高处理假性难治性肺炎的能力

在肺炎诊治工作中，临床医生首先应全面、正确、系统地收集、分析和处理临床资料，并避免漏诊和误诊。作出诊断后，要进一步分析病情，分清轻重、缓急、主次、可逆不可逆，制定出合理的治疗方案。临床医生需提高临床思维和临床决策能力，丰富医药知识，了解药物的相互作用及不良反应等，做好药学监护。临床医生还需不断积累临床经验，提高职业道德和职业素养，从各个环节出发，避免由主观因素导致的假性难治性肺炎。

3 造成混合性难治性肺炎的原因以及如何提高处理混合性难治性肺炎的能力

混合性难治性肺炎在临床上较常见，造成原因既有客观上存在病情、病人和药物的特殊性，又有医务人员的素质、能力或知识存在缺陷，对这些客观因素未发现、未重视、未适当处理。如临床信息收集不全面、不准确、诊断失误、病情分析判断不当、处理不当等。因此，在肺炎的诊治工作中，临床医生首先应从病情、病人和药物这三个方面出发，认真分析是否存在肺炎难治的客观因素，必要时邀请呼吸或感染专科的专家会诊。对于基础疾病、并发症较多的肺炎病人需以病人为中心组织治疗团队，邀请内科医生、临床药师、护师、营养师、康复师和心理师共同参与，提高医疗水平。临床医生还要系统、全面地收集临床资料，正确分析疾病的各个方面与环节，从而作出全面、准确的诊断，制定出合理的药物治疗方案，做好药学监护，尽可能避免主观因素造成肺炎难治。

[1] 袁颖, 蔡映云. 难治性肺炎的原因和对策[J]. 药学服务与研究, 2007, 7(2): 85-89.

[2] 张爱知. 实用药物手册[M]. 5版. 上海: 上海科学技术出版社, 2004: 374-378.

[3] 国家药典委员会编. 临床用药须知(2005年版)[M]. 北京:人民卫生出版社, 2005: 590.