加强早期原发性青光眼防治的进展

唐文丽

（上海市眼病防治中心 上海 200041）

青光眼是眼科常见病，也是世界上第二大致盲眼病。世界卫生组织将常见致盲眼病分为不可避免盲与可避免盲，可避免盲又分为可治愈盲（如角膜病、白内障）与可预防盲（青光眼、糖尿病视网膜病变）。青光眼只要做到早发现、早治疗，就可控制病情发展，并使绝大多数患者能保持有用视力[1]。做好青光眼早期筛查和干预治疗，提高原发性青光眼的检出率和降低青光眼的致盲率是眼病防治一项非常重要的工作，也是每位眼科工作者应尽的责任。

1 青光眼流行病学资料

1.1 青光眼的患病情况

Quigley 等[2]根据世界各地以人群为基础的流行病学研究，结合联合国2010 年和2020 年世界人口数推算，估计2010 年全球有6 000 万的的青光眼患者，而随着人口的老龄化，到2020 年的时候，全球的青光眼患者可能会达到7 960 万左右，中国的青光眼患者，大约达到600万。在这些青光眼患者中，有10.0%的人最终会完全失去视力，进入盲人的行列。

1989 年我国学者胡铮发表了北京市顺义县青光眼患病率数据，认为青光眼的患病率在一般人群中是0.7%[3]，赵家良1996 年在北京市顺义县调查发现≥50 岁人群中青光眼的患病率为2.1%[4]，2004 年徐亮等报道了北京的农村和城市人群40 岁以上青光眼患病率为1.8%[5]，2006年何明光等在广州城市人群报道了50 岁以上青光眼的患病率为2.1%[6]。随着青光眼检查新技术的应用，可以看到近年来我国原发性青光眼的患病率有上升趋势。

1.2 青光眼的危险因素

原发性青光眼主要分为开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）和闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）两种类型。目前，人们还不知道青光眼的确切病因，但可能与遗传及相关危险因素有关。

高眼压是POAG 最重要的危险因素。眼压（IOP）每升高1 mmHg，POAG 的患病危险性就增加12.5%～52.9%[7]。Armaly 等[8]也认为眼压是青光眼视野缺损最具有预测性的危险因素，高眼压者(IOP ＞21 mmHg)发生视野损害的危险性大约是低眼压者的5 ～6 倍。目前lOP 的测量方法常用非接触眼压计。我们需要考虑角膜厚度对lOP 影响，角膜厚度偏薄lOP 偏低的患者，更要警惕青光眼进展的风险。POAG 的高危因素有：年龄、种族、家族；中危因素有：高度近视眼，糖尿病患者；低危因素有：高血压、偏头痛、血管痉挛、中风、低灌注压等[9]；血液流变学因素也是青光眼视神经损害的潜在性危险因素[10]。

PACG 的发病机理不清，可能与以下因素有关：1）患者随着年龄的增加，晶状体变厚，房角变窄，最终出现房角关闭的发作症状。Georg 等[11]在印度调查时发现：PACG 患者的平均年龄为57.45 岁，房角关闭的平均年龄为54.43 岁，而在同一人群中随机抽取作对比的正常人的平均年龄为49.9 岁。2）在多数调查结果中显示PACG 女性患者多于男性，Quigley 等[2]报道59.0%的青光眼患者（其中70.0%为PACG）为女性。3）多项调查发现，爱斯基摩人PACG 的患病率最高，其次是中国人、蒙古人、印度人，而白种人的患病率最低。4）其他危险因素包括有青光眼家族史、脾气暴躁及易激动、近距离用眼职业和高血压病等，未发现糖尿病、近视眼、吸烟、饮酒和ABO 血型与PACG 的发病有关。

通过流行病学调查，能为青光眼的预防、筛查、诊断和治疗提供重要的资料,对政府和公共卫生机构制定和实施防盲治盲计划具有十分重要的意义[12]。

2 青光眼的早期筛查

2.1 青光眼早期筛查模式

近年来，我国的眼科专家做了大量的筛查工作，并提出了早期诊断的标准和干预措施[13-15]，但闭角型青光眼的筛查手段在不同医院和医生中具有较大的变异性[16]。王宁利教授[13]提出以房角关闭机制为基础的分类体系指导下的闭角型青光眼基层防治模式，通过对基层医疗机构眼科医师规范化培训，使他们掌握裂隙灯下前房角镜检查技术，并根据不同发病机制给予激光或简单手术治疗。徐亮教授[16,17]提出依靠互联网眼科影像数据库平台,建立低成本、高效率的青光眼、糖尿病视网膜病变及白内障联合筛查模式。筛查主要针对社区高危人群,采用免散瞳数码眼底照相及手电筒评估浅前房。筛查只需社区医务人员，综合医院负责读片诊断，社区医生在互联网上可获得患者的检查影像及诊断结果。赵家良教授[14]认为在目前加强临床机会性筛查是更早、更快地发现原发性青光眼的有效方法。葛坚教授[18]认为对青光眼高危人群应进行基因筛查，建立起一套准确而又先于症状的检测手段，是青光眼早期诊断的发展方向。

2.2 青光眼检查技术新进展

青光眼最基本的检查内容是：测量眼压、检查前房深度及眼底镜检查。目前青光眼检查方法有了很大突破，有条件的可进一步做免散瞳眼底照像和视野检查。

2.2.1 超声生物显微镜（UBM）

这是一个B 型高频超声显像仪，可提供眼前段和房角的高分辨率图像，可更加直接而清晰地观察前房角的活体状态，并可对后房与睫状体结构进行评估，有利于分析PACG 发生的机制，以及采取合理的治疗措施[19]。

2.2.2 视网膜神经纤维层厚度（RNFL）测定

通过光学相干激光断层扫描（OCT）、共焦激光扫描（HRT）、视网膜厚度分析（RTA）对青光眼视神经损伤定量检测，了解视神经纤维层厚度，对视盘及其周围视网膜进行照相，客观地评价视神经纤维萎缩的情况。与传统视野检查相比, 青光眼患者进行视网膜神经纤维层厚度（RNFL）测量，将有助于疾病的早期诊断[20,21]，也有利于青光眼的患者进行随访观察。

2.2.3 定量静态视野测定

青光眼出现典型视野缺损时，视神经纤维的损失可能已达50.00%。计算机自动视野计通过检测视阈值改变，为青光眼早期诊断提供了依据。图形视觉诱发电位（PVEP）、视网膜电图（PERG）对视网膜神经节细胞的特性进行分析，在青光眼早期有一定敏感性及特异性。

3 青光眼的治疗

青光眼根据检查结果和评估，可以制订个性化的治疗方案，总的分为药物治疗和手术治疗。

3.1 青光眼的药物治疗

由于青光眼的发病机制还不明确，高眼压是最重要的危险因素，所以青光眼目前的治疗仍然以降眼压为主，临床上常用的降眼压药物主要为以下5 种：

3.1.1 前列腺素衍生物类药物

最新型的治疗POAG 的药物，也逐步成为国际首选治疗POAG 的药物，一日只需滴眼1 次即可使青光眼患者的昼夜基础眼压下降20%～40%。目前主要有：贝美前列腺素、曲伏前列腺素、拉坦前列腺素。常见副作用为眼睛充血。

3.1.2 β 受体阻滞剂

β 受体阻滞剂临床上已经使用了十几年，噻吗心安是最常用的β 受体阻滞剂。β 受体阻滞剂的用量一般为每天滴眼2 次，它在夜间无降眼压作用。副作用有心动过缓、诱发支气管哮喘等。

3.1.3 碳酸酐酶抑制剂

碳酸酐酶抑制剂有口服剂和滴眼剂两种，滴眼剂布林佐胺的用量一般为每天2 ～3 次。滴眼剂的全身副作用少见，口服剂则会出现胃肠道反应、电解质紊乱、低血钾、肝功能损害、尿路结石等。

3.1.4 α 受体激动剂

溴莫尼定是最常见的α 受体激动剂，用量一般为每天滴眼2 ～3 次，它夜间几乎无降眼压作用，副作用包括眼睛的过敏反应及困倦等。

3.1.5 拟胆碱类药物

最常见的就是毛果芸香碱，可用于PACG 早期预防、手术前降眼压及手术后眼压控制不良的辅助治疗，不建议长期使用。副作用有：瞳孔缩小、虹膜后黏连、甚至出现眼痛、头痛、恶心等症状。

3.2 青光眼的手术治疗

3.2.1 传统青光眼手术

传统的青光眼手术主要有以下几种：

1）解除瞳孔阻滞的手术：包括周边虹膜切除术、激光虹膜切开术。一般用于早期PACG。

2）建立新的眼外引流手术：改良的小梁切除术常用于中、晚期原发性青光眼及难治青光眼。

3）眼内硅胶管阀门植入术：适用于新生血管性青光眼、无晶体眼或人工晶体眼的青光眼、多次滤过手术失败的原发性青光眼、其他类型的继发青光眼（外伤性、ICE 综合征、角移、玻切术后）。

4）疏通原房水途径的手术：包括房角切开术、外路小梁切开术。一般用于先天性青光眼。

5）减少房水生成手术：包括睫状体冷冻术、睫状体光凝术等，多用于绝对期青光眼及已多次手术的难治性青光眼等。

3.2.2 青光眼手术的新进展

1）非穿透性小梁切除术：适用POAG 的治疗。它与传统的小梁切除术相比，虽然术后并发症少，但手术方法复杂，手术费用高，手术后复发率高，并不适用所有的患者[22]。

2） 选择性激光小梁成型术(Selective laser trabeculoplasty SLT)：SLT 的优点在于它能选择性地作用于小梁色素细胞，仅可见胞浆内色素颗粒的裂化和小梁内皮细胞的破坏，而对周围正常组织没有作用,不会造成损伤。该技术可重复治疗，一般眼压可下降5 ～6 mmHg，适用于早期POAG。术后一年内有60%～80%的患者可以降低眼压20%左右，也可与其它治疗方案联合应用，还可应用于依从性差或不能坚持用药的患者[23]。

3）黏小管成形术（viscocanalostomy）[22]：该手术术后没有明显的前房反应，无小梁切除手术后的浅前房、出血等并发症，也没有抗代谢药物使用产生后薄壁滤泡所造成的并发症：如滤过过强、低眼压、黄斑囊样水肿、甚至滤泡破裂后眼内感染、眼内炎等。

4）迷你型青光眼分流（Ex-PRESS，mini glaucoma shunt）[22]：通过不到1 mm 的切口，将青光眼微型引流器经内路植入巩膜下，可保留健康的结膜组织，避免会产生滤过手术的相关并发症，但目前还在探索阶段，还需要长期的临床效果观察。

3.2.3 不同类型青光眼治疗方式的选择

1）原发性闭角型青光眼

① 可疑原发性房角关闭（PACS）：浅前房、窄房角，但无高眼压、视神经及视野改变，一般无需治疗，应定期随访。另眼有急性发作史，暗室试验阳性，房角有部分黏连者，可行激光虹膜切开术。

② 原发性房角关闭 （PAC）：房角有部分关闭，眼压升高，无视神经视野改变。一般需激光虹膜切开术或药物治疗，有虹膜高褶或黏连不能完全解除，可补充激光房角成形术；也可结合使用其他局部抗青光眼药物和手术治疗。

③ 原发性闭角型青光眼（PACG）：已发生视神经和视野改变，房角关闭，高眼压，一般需行滤过性手术治疗。

2）原发性开角型青光眼（POAG）

首选药物治疗或激光治疗，单种降眼压药眼压控制不理想可以联合用药，经过上述治疗眼压仍控制不下，只能选用手术治疗。

4 青光眼患者的社区随访

每个青光眼新诊断者治疗前首先检测个体的基础眼压，然后根据病情轻重确定目标眼压。目标眼压早期是基础眼压70.0%左右，晚期青光眼更低，眼压≤11～12 mmHg 最好。青光眼患者要长期随访，重视视神经和视野变化，每1 ～3 月作1 次常规检查（包括视力、眼压、裂隙灯、眼底等），每6 个月作1 次视野和眼底照相或OCT 检查。个性化治疗难以达到目标眼压，或视神经和视野损害进展时应调整药物或手术治疗，以阻止视功能的进一步损害。

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