食管静脉曲张套扎术的护理配合

周丽华，阳运超，张仁翼，宋 彦

(四川省医学科学院·四川省人民医院内镜室，四川 成都 610072)

食道静脉破裂出血是肝硬化的严重并发症之一，是消化道出血死亡率最高的一种疾病。内镜下食管静脉曲张套扎治疗术(EVL)已逐渐应用于预防和治疗食管静脉曲张破裂出血，但必须加强和提高临床护理［1］。我院2010～2011年实施EVL 158例，现将护理体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组158例患者，男109例，女49例;年龄26～71岁，平均47岁;乙肝后肝硬化108例，酒精性肝硬化50例;食管静脉曲张中度78例，重度80例;首次出血70例，多次出血88例。

1.2 方法 ①器械材料及药物准备:OLYMPUSGIF-H260电子胃镜一台、套扎器Cook-MBL-6-F，三腔二囊管两根、中心负压吸引装置二套、心电监护仪一台、冰盐水、盐酸去甲肾上腺素等急救器材及药品。②操作方法:术前患者禁饮、禁食6～8 h;患者及家属签署知情同意书;建立静脉通道，取下假牙，给利多卡因胶浆口服局部麻醉与润滑，协助患者左侧卧位，嘱患者深呼吸，用鼻呼气;首先通过胃镜检查了解食管及胃底静脉曲张情况，确定曲张静脉位置、数目、程度及准备套扎的部位，然后退镜;检查负压吸引器，安装套扎器并涂抹润滑剂，随后将带有套扎器的胃镜缓慢插入食管至贲门，调整胃镜对准并紧密接触曲张静脉，启动负压吸引器，将曲张静脉吸入套管内，见吸入静脉呈红色后立即拉紧牵引线，并听到“咔嚓”一声，橡胶圈即套在曲张静脉上，使之成为“息肉样”团块，说明此环套扎成功，解除负压，使被套扎的静脉脱离内镜管口，观察无出血后再套扎下一条静脉。套扎顺序是自贲门口附近开始自下而上呈螺旋式依次结扎［2］。套扎后观察局部有无出血，如有渗血可局部用去甲肾上腺素加冰生理水稀释液喷洒。

1.3 临床护理

1.3.1 术前护理 ①心理护理:配合医生向患者及家属详细讲明食管静脉曲张套扎术的原理、目的、方法、效果，可能出现的不适及并发症，签署手术知情同意书。术前及时了解患者的心理动态，耐心解释患者提出的问题，消除顾虑，取得患者的信任和配合。②询问患者的病史，了解是否做过胃镜检查及食管静脉曲张的部位、条数、颜色、形态;有无消化道出血史;腹部B超、凝血功能及血小板计数等。③择期套扎治疗的患者术前应禁食、禁饮6～8 h，遵医嘱于治疗前30分钟予山莨菪碱及地西泮各10 mg肌肉注射［3］;治疗前15分钟口服祛泡剂及麻醉润滑剂;建立静脉通道，静脉滴注生长抑素。④术前备好急救物品、药品和仪器设备。

1.3.2 术中护理 再次评估患者病情和核对患者信息，协助患者取左侧卧位，训练患者用鼻平稳呼吸，忌屏气及吞咽动作。做好套扎器的安装及胃镜前端的润滑，保证胃镜、负压吸引装置处于正常运转状态。协助术者将装好套扎器的胃镜送入食管，确定套扎部位。术者将套环对准曲张的食管静脉，按下吸引控制阀持续吸引，使食管黏膜、黏膜下曲张静脉吸入套扎管柱内，直到出现完全“红视”和内镜可见度消失，旋转操作手柄即牵拉引线，释放套扎环，重复上述操作，完成套扎治疗。在治疗操作全过程中，指导并鼓励患者密切配合，观察操作中有无出血，做好随时应急准备;术中全程行心电监护，严密观察患者神志及生命体征的变化，及时给操作者提供病情变化信息，以保障手术治疗的顺利进行。

1.3.3 术后病情观察及护理 术后观察患者无出血、生命体征平稳后平车送回病房，要求绝对卧床休息24～48 h，持续心电监护，严密监测血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸;观察患者神志、有无出血倾向、恶心、呕吐及呕吐物的性质和量等情况。发现异常及时报告医生处理。做好患者口腔清洁，保持病房环境舒适、整洁，避免嘈杂等不良刺激，使患者得以充分休息，以利于早日康复。

1.3.4 术后并发症的观察及护理 术后可能出现的并发症为咽喉部疼痛、胸骨后疼痛不适、发热。潜在并发症有出血、溃疡、穿孔。发生出血最危险时间是术后7～11 d［3］，系因套扎组织坏死脱落引起。本组有2例出血患者发生在术后第七天，经三腔二囊管压迫及药物治疗后出血停止。对胸骨后疼痛不适、咽喉痛，用含片，必要时雾化吸入，重者可用小剂量止痛药。潜在并发症重在预防，要注意以下几方面:①向患者和家属宣教饮食与休息对后期康复的重要性，增加患者的依从性;②减少探视，严格无菌操作，防止上感。③嘱患者避免咳嗽、用力大小便等，大便干燥时适当使用通便类药物或灌肠;④及时处理恶心、呕吐，轻者可用分散注意力方式，必要时可给予药物对症处理。

1.3.5 术后饮食与休息护理 EVL术后1周是再出血的高危时期，饮食不当是出血的主要诱因，任何增加腹压的动作均可造成再出血，胃食管返流也是原因之一［4］。因此，术后禁饮食24 h，床头抬高15～25°卧床休息，静脉输液要保证能量、水电解质的充足;药物要磨成粉状;24 h后可进食温凉流食，第3～6 d可进食半流质食物，第7～8 d进流质，因部分患者套扎的静脉坏死脱落后形成溃疡。保持良好的心境，病情稳定以后逐渐改为易消化、营养丰富的软食及普食，避免进食过热、硬、粗糙刺激性食物。

1.3.6 出院指导 食管静脉曲张是肝硬化门静脉高压症的重要表现之一，但食管静脉曲张套扎的成功并非病因的解除，加强饮食指导是防止再出血的关键，嘱患者出院后饮食应以清淡、易消化食物为宜，少量多餐，特别是应注意避免进食辛辣刺激、粗糙性食物，忌烟酒，注意劳逸结合，适当锻炼，保持良好的心理状态，定期随访，强化患者对本疾病及健康保健知识的了解与掌握，降低再次出血的可能性。

2 结果

158例患者共套扎1156个点，平均每个患者套扎6～8个点，套扎1次135例，套扎2次16例，套扎3次5例，套扎4次2例。EVL后7天发生出血2例，经三腔二囊管及药物治疗后出血停止。咽喉部疼痛13例，均在3天后消失。其它未见严重并发症发生。1月后复查，静脉闭塞141例，达89.2% 。以后3、6、12月复查胃镜，随访1年，均未见再出血。

3 讨论

EVL是食管静脉曲张患者一项重要、有效的治疗手段。恰当的护理对EVL及患者术后康复十分重要。本组158例患者的护理中我们体会到:术前应做好积极的准备和耐心的宣教工作，以取得患者在治疗及护理中的配合;术中要密切配合操作医生，严密观察病情变化;术后执行严格的饮食与休息管理，密切观察生命体征的变化，避免并发症的发生，合理使用抑酸剂、降门脉压等药物治疗，努力减轻患者的病痛，以认真、细心的护理工作保证EVL取得良好的治疗效果。但是要告知患者，此项治疗不能从根本上改善肝功能以及降低门脉压，有再次复发的可能，应术后1、3、6、12 月复查胃镜，如有复发，可再次行 EVL，避免出血发生［5，6］。

［1］吴咏冬.食管胃静脉曲张出血内镜下治疗的几个细节问题［J］.中华消化内镜杂志，2011，28(7):407.

［2］赵旭.食管静脉曲张套扎术的护理配合［J］.中国中医药现代远程教育，2009，7(12):137.

［3］林华.肝硬化上消化道出血56例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2008，5(5):107.

［4］刘绍菊，廖忠梅，宋小兰.内镜下食管静脉曲张套扎治疗的临床护理［J］.现代护理杂志，2008，5(28):120.

［5］蔡文智，智发朝.消化内镜护理及技术［M］.北京:科学出版社，2009:273.

［6］田旭兰.急诊胃镜诊断上消化道出血原因临床分析［J］.实用医院临床杂志，2010，7(4):147.