胰腺癌合并糖尿病68例临床特征分析

曾 茜，陈 杰

(1.四川省自贡市第二人民医院内二科，四川 自贡 643000;2.四川省自贡市第四人民医院肝胆外科，四川 自贡 643000)

胰腺癌是我国最近几十年来增加较快的恶性肿瘤，是消化系统较为常见的恶性肿瘤之一。目前众多研究均提示已经公认的胰腺癌高危因素(年龄＞60岁、长期吸烟、嗜酒、高脂饮食、糖尿病等)中，糖尿病与胰腺癌的发生有更密切的关系。最新的研究表明，血糖升高可作为胰腺癌的早期表现之一［1］。自贡市第二人民医院2001～2011年收治238例胰腺癌患者，其中合并糖尿病患者68例，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例胰腺癌合并糖尿病住院患者中，男43例，女25例，年龄(61.6±10.5)岁。糖尿病诊断符合1999年世界卫生组织(WHO)标准:有典型糖尿病症状者，随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h 血糖≥11.1 mmol/L。胰腺癌的诊断依据外科手术及病理学检查证实;未手术者则依据典型临床表现及影像学检查，包括腹部B超、CT、MRI、PET(正电子发射计算机断层显像)等证实有胰腺占位病变，经十二指肠镜、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、腹腔镜直视取活检，以及CT或超声内镜(EUS)引导下行细针穿刺得到活体组织作病理学检查且排除其他部位恶性肿瘤。

1.2 方法 对胰腺癌合并糖尿病患者一般情况，及发现糖代谢异常至证实胰腺占位、确立诊断的时间、治疗过程进行分析。

2 结果

2.1 一般情况 68例患者中，27例先有血糖增高误诊为2型糖尿病，以致延误诊断平均5个月，最长1例达11个月。初诊糖尿病年龄为(61.6±10.5)岁，仅8.8%患者有糖尿病的三多症状，短期内体重下降(6个月内＞10%)和腹痛分别达到79.4%和94.1%。确诊糖尿病前仅3例体重指数＞24(4.4%);出现空腹血糖异常的时间为(10.8±8.1)月，其中51例(75.0%)≤2年。糖尿病阳性家族史5例(7.3%)，有胰腺癌家族史8例(11.7%)，39例患者(57.4%)有长期吸烟及饮酒史。

2.2 实验室检查 糖代谢异常空腹血糖(10.76±2.06)mmol/L、胰岛素(22.36±1.92)mU/L、C 肽(0.93±0.24)mmol/L。

2.3 治疗与转归 19例胰腺癌患者行外科手术治疗，其中胰十二指肠切除术11例，胆管空肠吻合术15例，胃空肠吻合术3例。35例患者行至少两个疗程以上化疗，12例静脉化疗方案为健择加氟尿嘧啶，23例介入化疗方案为氟尿嘧啶加阿霉素或表阿霉素加顺铂，4周为1个疗程。胰腺癌合并糖尿病患者的生存时间为2～23个月，平均生存期为8月，其中43例患者死于多器官功能障碍，9例死于上消化道大出血，7例死于腹腔感染，6例死于高渗性酮症酸中毒，3例死因不明。

3 讨论

胰腺癌被称为“癌中之王”，不仅由于其是侵袭性极强的高度恶性肿瘤，最主要是一经发现多处于癌症晚期，5年生存率低于5%［2］，药物治疗中位生存期仅为4～6个月。胰腺癌患者早期可能仅表现为一些非典型的消化系统或内分泌系统的症状和体征，有些可能完全无任何临床表现。当出现上腹部隐痛、黄疸、消瘦等典型表现时，患者几乎都已经失去外科手术切除的机会［3］。因此，早期诊断也就显得尤为重要。胰腺癌与糖尿病之间的因果关系至今尚无定论。有学者认为糖尿病仅为胰腺癌的早期症状之一，因为胰腺癌患者常伴有慢性阻塞性胰腺炎及胰岛纤维化［4］。还有一些学者提出糖尿病是胰腺癌的病因之一，原因是糖尿病患者胰腺癌发生率是健康人群的1.5～7倍［5］。少数学者则认为，糖尿病既是诱发胰腺癌的病因之一，又是胰腺癌的早期症状。本组资料显示，在肿瘤占位病灶发现之前2年左右，大约有28.6% 的胰腺癌患者可能表现有糖代谢异常。这部分新近出现糖代谢异常的患者，主要以2型糖尿病为临床表现，但很少有糖尿病阳性家族史，也无肥胖等糖尿病好发因素等。因此，对近期发生的糖尿病患者，临床不应仅仅满足于糖尿病的诊断，而应当警惕胰腺癌的可能。

目前，对胰腺癌患者出现典型糖尿病或轻度糖代谢异常的原因尚无定论。一些学者认为与胰腺肿瘤组织释放细胞因子如白细胞介素-1及肿瘤坏死因子等有关，前者对β细胞起到细胞毒性作用，后者在高浓度下能抑制胰岛素释放。Meisterfeld等［6］认为高胰岛素血症及由此产生的胰岛素抵抗是胰腺癌合并糖尿病的主要特点，可能与以下原因有关:①在肿瘤发生的部位或周边，β细胞数量减少，受葡萄糖或胰高血糖素刺激释放的胰岛素减少;②胰岛细胞逐渐失去内分泌细胞的标志，分化为带有糖类抗原(CA19-9)等肿瘤标志的胰腺或胰腺外细胞;③肿瘤细胞释放过多的胰岛淀粉多肽(IAPP)，使精氨酸依赖的胰岛素、胰高血糖素和生长抑素释放减少，引起糖代谢的改变。鉴于此，越来越多的研究倾向于监测血糖是否可以有助于早期胰腺癌肿的发现。

本组68例胰腺癌合并糖尿病患者中有27例先有血糖增高，均误诊为2型糖尿病，以致延误诊断平均5个月，最长1例达11个月。误诊的原因主要是满足于2型糖尿病的诊断，未认真去考虑患者的一些不典型临床特点，如年龄、家族史和合并症，尤其是腹痛和腹部不适感，多数人以慢性胃病、口服降糖药的胃肠道不良反应、糖尿病神经病变以及高血糖状态导致的胃肠道功能紊乱等来解释，而忽视了潜在的疾病。因此，对于无糖尿病病史、血糖升高但并无明显“三多”症状、短期内体重下降明显的老年人，在考虑糖尿病的同时也要排除胰腺癌的可能，待到出现腹痛、腹胀加重、黄疸明显时，大多数已为胰腺癌晚期。对这些患者，应及时给予上腹部CT、MRI及肿瘤标记物的检查，并给予定期随访。胰腺癌合并糖尿病的治疗因考虑到本身的消化道症状，胰岛细胞功能及分化的改变，大多用胰岛素治疗。

本研究提示，胰腺癌患者可以出现糖尿病，这种糖尿病与2型糖尿病相比，有独特的临床特点，结合这些特点，有助于发现胰腺癌患者。对于高龄及消瘦的初发糖尿病患者及血糖短期恶化的糖尿病患者，应警惕胰腺癌的发生。

［1］胡莹洁，李竞.糖尿病与胰腺癌病例对照研究的Meta分析［J］.实用医院临床杂志，2011，8(4):82-83.

［2］Cartwright T，Richards DA，Boehm KA.Cancer of the pancreas:are we making progress?A review of studies in the US Oncology Research Network［J］.Cancer Control，2008，15(4):308-313.

［3］ Hippisley-Cox J，Coupland C.Identifying patients with suspected pancreatic cancer in primary care:derivation and validation of an algorithm［J］.Br J Gen Pract，2012，62(594):38-45.

［4］Chari ST，Leibson CL，Rabe KG，et al.Probability of pancreatic cancer following diabetes:a population-based study［J］.Gastroenterology，2005，129(2):504-511.

［5］Fisher WE.Diabetes:risk factor for the development of pancreatic cancer or manifestation of the disease［J］.World J Surg，2001，25(4):503-508.

［6］Meisterfeld R，Ehehalt F，Saeger HD，et al.Pancreatic disorders and diabetes mellitus［J］.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2008，116(Suppl 1):S7-S12.