急诊内镜下套扎应用于肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效及安全性评价

李贞茂，李良平，张初民

(四川省医学科学院·四川省人民医院消化科，四川 成都 610072)

肝硬化食管静脉曲张破裂出血是肝硬化，尤其是失代偿肝硬化患者常见的致死性并发症。急诊内镜下套扎术(EVL)为其止血的首选治疗［1～3］，但对其安全性仍有疑虑，本文旨在观察急诊EVL的疗效及并发症，及并发症的预防和治疗措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年12月期间在出血后48 h内进行急诊内镜检查并进行EVL治疗的肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者共68例，其中男42例，女 26例，年龄25～72岁，平均年龄42.6岁，表现为呕血33例，黑便12例，呕血加黑便23例。病因:肝炎肝硬化例37例，酒精性肝硬化17例，混合性肝硬化9例，原发性肝癌1例，原发性胆汁性肝硬化1例，隐源性肝硬化3例。肝功能Child-pμgh A级19例，B级24例，C级25例。食管静脉曲张的内镜下分级依据中华消化病学会2008年制定的标准分级，其中中度12例、重度56例，无轻度的病例。

1.2 EVL ①术前准备与术中监护:术前禁饮禁食6 h以上，监测生命体征，常规补液、扩容、备血，并使用生长抑素以控制出血，抗生素预防感染，在循环相对稳定时行内镜下操作，术中心电监护，并均在清醒状态下完成治疗。②操作方法:胃镜使用 OlympusXQ-260、XQ-240，套扎器为Wilson cook及天医牌套扎器。首先常规胃镜检查，重点观察食管静脉曲张的程度、范围、数量、血栓、红色征及有无活动性出血等，退镜，安置连环套扎器。将安置有套扎器的胃镜送入胃腔，然后退镜至胃食管连接处并由此螺旋向上套扎曲张静脉;如有活动性出血，首先套扎出血处静脉，若止血不成功，则在其下方套扎;如出血较多视野不清，则以生理盐水冲洗并从胃食管连接处盲扎。治疗完成后应注意观察，确定无出血后方退镜。③术后治疗:禁饮禁食24 h后改为流质和半流质，继续用生长抑素，制酸剂及抗生素。密切观察有无再出血征象。2～3周后继续套扎治疗作为二级预防。

1.3 疗效判断 急诊止血:胃镜下出血停止、视野清晰，原出血处出血停止，且72 h内无再出血;早期再出血:出血控制后72 h至6周内再次发生呕血、黑便等活动性出血。迟发性再出血为出血控制6周后的活动性出血［4］。

2 结果

2.1 止血效果 本组68例均于入院后48 h内进行内镜下治疗。镜下有活动性出血15例，血栓22例，不能确定出血点31例，伴胃底静脉曲张15例。一次性套扎成功67例，平均套扎7.4点，治疗失败4例:术中1例因并发窒息而放弃套扎转外科治疗;术后72 h内出血3例，其中1例改作经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗出血停止，另2例经三腔双囊管压迫后止血，继续套扎治疗。急诊止血成功率为94.12%(64/68)，无死亡病例。

2.2 并发症 术中1例在将安置有套扎器的胃镜送入食管时因误吸而发生窒息，经充分清理呼吸道等抢救后转外科治疗;橡皮圈勒割出血3例，重复套扎或以冰去甲肾上腺素生理盐水喷洒后止血成功;3例因术中出血较多、血压下降进行输血治疗，术中并发症发生率10.29%(7/68)。术后早期再出2例，均发生于术后7～8天，胃镜下见套扎处溃疡形成，其表面覆有血凝块，诊断为溃疡形成并发出血，继以套扎治疗止血，该并发症发生率为2.92%(2/68);此外，多数患者有不同程度的胸骨后及上腹部疼痛、恶心呕吐、咽下梗阻感，对症处理后数天消失。

2.3 随访结果 急诊套扎后进行随访并进行以套扎为主、普萘洛尔为辅的二级预防。68例中定期随访61例，随访4～38月。随访期间，迟发性再出血7例，再出血率11.48%(7/61):其中4例为食管静脉曲张破裂出血，继续套扎治疗;1例为门脉高压性胃病出血;1例为服用活血化瘀中药所致的急性胃黏膜出血;1例原因不明。死亡2例，死因为肝功能衰竭和肝癌各1例。

3 讨论

急性静脉曲张破裂出血是肝硬化、门脉高压症、食管静脉曲张破裂出血的主要死亡原因之一，其治疗包括套扎及硬化治疗［1～4］。套扎术用橡皮圈结扎曲张静脉，导致静脉闭塞引起血栓形成，从而引起黏膜坏死，橡皮圈在几天后脱落，留下的浅溃疡愈合后形成疤痕从而治疗静脉曲张。套扎术后的浅溃疡虽常见但大出血较少见，并发症较硬化治疗少，且对门脉压的影响也较硬化治疗小［5］，因此，套扎术的适应证广泛，可用于静脉曲张活动性出血的止血治疗及其一级和二级预防，是内镜治疗的首选方法［1～3］，而硬化治疗的应用则越来越少。但对套扎术的时机的把握常有一定的难度，欧美指南建议内镜术应在12 h内完成［1～3］，而我国专家共识认为应在48 h内进行［4］。也有学者建议内镜术应尽早进行，延迟治疗是导致死亡的危险因素［6］。此外，急诊套扎的并发症也是关注的重点。因此，如何确定内镜治疗时机及提高安全性、降低并发症的发生就成为急诊止血的关键。

本组68例急诊套扎止血成功率为94.12%(64/68)，仅4例止血失败，表明其止血效果确切、高效，作为首选治疗方式疗效可靠。在安全性方面:本组术中橡皮圈勒割少量出血3例，均成功止血;3例因术中出血较多、血压下降进行输血治疗;1例因误吸而发生窒息的严重并发症，经抢救成功后转外科治疗;无死亡病例，表明急诊套扎总体安全，但应充分重视和预防窒息、术中出血等严重并发症的发生。因此，我们认为确定内镜治疗时机甚为重要，对于有活动性出血、近期有大出血的患者可用传统的气囊压迫止血过度，待出血基本得到控制、生命体征较为稳定时行套扎术可能减少此类并发症，不必在条件不佳时勉强为之:一方面大出血后患者的一般情况较差，术中出血的可能性较大，且出血后视野不清，操作困难，增加治疗风险;二方面患者及家属通常也希望“稳定”后再作胃镜，对急诊治疗多有顾虑，因此，充分的知情同意甚为重要。如术中出血，应将头部抬高30度，以减少吸入引起窒息的风险，如有气管插管才可行无痛内镜术，以免增加窒息的风险［7］。进镜后如出血较多，应改做硬化治疗，此时不用退镜，直接在出血的静脉处注射硬化剂止血则更为简单、快速，尤其对耐受性较差、呕吐剧烈的患者更为恰当。由于安装套扎器后进镜更为困难，易于诱发窒息或术中出血，值得术者重视。

为提高疗效及安全性，还应注意以下几点:无活动性出血时，应仔细筛查出血部位，如血栓头或喷嘴征等出血征象，这对于成功止血至关重要，通常从胃食管连接处开始螺旋向上套扎每条曲张静脉，直到食管下1/3段所有的曲张静脉被结扎(不超过胃食管连接上方8～10 cm)。一次结扎可多达10处，但有资料表明超过6处并不能改善患者的预后且延长操作时间，增加误发的概率［8］，我们的体会是，对于一般情况较差、术中出血较多的患者使用1套配置的套扎器即可，但须结扎每条静脉，余下的静脉留着以后再结扎;如有活动性出血，首先套扎出血处静脉，如套扎止血不成功，则在其下方或远端套扎;如出血较多视野不清，则以生理盐水冲洗或从胃食管连接处盲扎;在结扎出血处时应留置2个橡皮圈，以备该处结扎失败时可以迅速补偿，从而降低术中出血的风险。使用大钳道治疗胃镜可提供更好的吸引功能和更好的视野，便于活动性出血时的操作，增加安全性［7］。此外，术后应密切随访、内科综合治疗，注意并发溃疡出血的可能性。重复套扎是降低再出血、改善预后的关键所在。

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