空心拉力螺钉张力带内固定治疗髌骨骨折24例

邓攀 蔡文龙 赵强

（陕西中医学院2009级研究生 咸阳712046）

髌骨骨折为临床常见多发损伤，约占全部骨折损伤的10%[1]。其治疗方法多，疗效亦有差异，容易引发膝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症。近年来国内外诸多学者应用空心拉力螺钉张力带固定髌骨骨折，显示了明显的优势[2]。治疗髌骨骨折各种手术的目的是修复伸膝装置，尽可能使骨折解剖复位，以缩短骨折临床愈合时间，确保膝关节早期有效康复锻炼等。我院于2010年1月～2011年5月采用该法治疗24例髌骨骨折，取得了良好效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例，男14例，女10例；年龄18～60岁，平均39岁；左侧13例，右侧11例；跌跪伤20例，车祸伤3例，其他伤1例；髌骨RockwoodⅡ型骨折20例，Ⅲ型骨折4例，其中开放性骨折1例；手术时间为伤后3 h～8 d。

1.2 治疗方法 均采用连续硬膜外麻醉，闭合骨折采用髌前正中纵行切口，显露骨折断端，清除关节腔及骨折面中凝血块，对横行骨折采用近折端骨折面逆行平行钻入2根直径为2 mm的克氏针，自股四头肌肌腱两侧穿出，克氏针正位观位于骨折髌骨近折端中外或中内1/3处，侧位观位于髌骨髓腔中央。将骨折复位后用骨折复位钳临时固定，后将克氏针再顺行穿入远折端，自髌腱两侧穿出，以2枚合适长度的直径4 mm AO空心拉力螺钉顺克氏针以此拧入，拔除克氏针导针，用双股1.2 mm钢丝穿过空心钉后于髌前行横向“8”字形交叉，于空心钉尾部拧紧固定。对粉碎性骨折，尽量保留股四头肌在髌骨表面的延续部，将粉碎骨折块复位后用克氏针做临时贯穿固定，使粉碎骨折变成上下两大块，再同上述横行骨折一样，用中空拉力螺钉张力带固定。所有钢丝结建议打在空心螺钉尾端。屈伸膝关节，确保骨折缝隙无异常活动后，用可吸收线或肌腱缝合线修补损伤的股四头肌扩张部韧带及关节囊等软组织，关节腔内放置1根引流管，逐层缝合刀口。术后均不做外固定，术后2～3 d拔除引流管，常规用抗生素4～6 d。48 h伤口无痛后即可进行股四头肌功能锻炼，术后3 d行膝关节CPM锻炼，2周后拆线，2～3周后持拐患肢部分负重行走锻炼。

2 结果

术后随访8～12个月，平均10个月。均未发生刀口感染、髌骨周围软组织疼痛及滑囊炎等，未出现骨折不愈合和骨折再移位钢丝松动断裂等情况，骨折平均临床愈合时间为8～12周。所有患膝关节伸屈活动良好。根据Bostman[3]评分，本组优19例，良3例，可2例，优良率为91.67%。术后1年均取出内固定物。

3 讨论

髌骨是身体内最大的籽骨，呈前后扁圆状[4]。髌骨的存在，使伸膝装置力臂显著增加，膝关节完全伸直时可增加60%的力量，但髌骨骨折超过2～3 mm移位，关节面不平整超过2 mm，极易导致创伤性关节炎，而切除髌骨后伸膝力量将减少30%，因此，我们对髌骨骨折的治疗应最大限度地恢复其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，保证关节面平滑，给予较牢固内固定，行膝关节早期活动，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。当前，临床上治疗髌骨骨折的内固定方法中以克氏针张力带钢丝内固定较多见。但克氏针在髌骨骨折中的应用只是做到维持骨折平面，并在屈膝时承受了一部分髌骨关节间的作用力，而骨折块间并无加压作用。成角的克氏针在钢丝收紧时，不但不能达到骨折块贴合的目的，且克氏针极有可能切割骨折块。此外，克氏针的滑动，甚至脱出都能造成张力带钢丝失效，骨折块再移位等情况。因此，髌骨骨质的生物力学强度对内固定的稳定尤其重要[5]。本技术优点：（1）骨折固定稳定性好；（2）它的固定强度明显优于克氏针，从而更好对抗了髌骨所产生的屈曲应力和分离应力[6]；（3）术后并发症少，滑囊炎、骨折分离、固定断裂、松动、滑脱、关节面损伤等情况罕见；（4）术后均不用外固定，以便行早期膝关节功能锻炼；（5）适应于急症手术等。缺点：（1）空心拉力钉吃骨量比较大，不太适用于粉碎严重的髌骨骨折；（2）有螺钉断裂的隐患（本组24例未发生螺钉断裂）；（3）经济上较克氏针贵。空心拉力螺钉张力带内固定治疗髌骨骨折的手术适应证：横行髌骨骨折最宜采用空心拉力螺钉张力带内固定；粉碎不太严重的髌骨骨折也可行空心拉力螺钉张力带内固定；但一般粉碎性骨折多采用克氏针张力带内固定，严重粉碎性髌骨骨折则以环行钢丝配合可吸收或不可吸收线缝合固定为宜[7]。

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