老年人髋部骨折术后早期活动研究进展

王欣国，徐 燕

Wang Xinguo，Xu Yan

（Nursing College of Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433China）

老年人髋部骨折一般是指股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折［1］，因其发病年龄和致伤原因相似，所以将两者一并称为髋部骨折。损伤原因是摔倒时暴力直接或间接影响髋部骨骼所致。老年人因骨量流失、骨质疏松致髋部骨骼脆弱，加之髋周肌肉随年龄增长的退行性变，跌倒时肌肉的保护作用下降，在轻微暴力下即可发生髋部骨折，是80岁以上老年人最常见的骨折类型［2］。一项统计数据表明：65岁以上髋部骨折发生率男性为18%，女性为27%。78岁以上男性上升为30%，女性升至40%［1］。髋部骨折严重影响老年人的正常生活。骨折后1年，约有50%的病人丧失独立行走的能力［3］，18%～33%的病人死亡［3，4］。预计到2050年全球髋部骨折的发病人数将达到630万人［5］，每年支出的医疗费用将达到1 315亿美元［6］。Cooper等预计，到2050年将有一半以上的髋部骨折发生在亚洲、拉丁美洲、中东和非洲，高发地由欧洲转移到亚洲。这预示着今后40年中老年髋部骨折将成为发展中国家的一项难题。髋部骨折发病率随年龄的增长呈指数增长［5］，我国人口基数大、老龄化速度快，据第6次人口普查数据显示，我国60岁以上人口为1.78亿，占总人口的13.26%。由此可以看出：髋部骨折是当今各国，尤其是我国骨科医护人员面临的严重公共卫生课题之一。目前，临床上大部分髋部骨折病人采用全髋置换术、股骨头置换术、内固定的处理方式［7］。处理的最终目的为恢复患肢的功能［5］，而下肢最重要的就是负重行走能力，所以患肢的负重锻炼至关重要。笔者查阅国内外关于髋部骨折术后早期负重活动的有关文献并进行综述，以期使临床科研工作者对这一问题有个概括性的了解，为髋部骨折术后活动研究提供一定的参考。

1 早期负重活动的必要性

住院是一个突发的生活事件，会引起日常生活活动能力的衰减［8］，尤其对于老年人来说。有文献报道，至少有1/3的老年住院病人会出现与原发病无关的活动能力和（或）日常生活能力的降低，及时的康复干预有利于病人恢复入院前的功能水平。髋部骨折病人多为老年人，长期住院、卧床休息会引起肌肉力量下降、骨量丢失、泌尿系感染、皮肤完整性破坏［9－12］，导致致残率、病死率升高。Zuckerman指出，术后老年病人管理最重要的就是早期活动，能预防长期卧床引起的深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症，预防病人精神状态衰退［13］。Leininger等［14］认为，对于大部分老年人来说，能否重获下肢移动功能最关键的因素是负重锻炼；除康复医生特别说明，尽早下肢全负重锻炼是最优选择。Siu等［15］在2006年的一项前瞻性研究中发现，美国老年髋部骨折病人手术处理后卧床休息的平均时间是5d；时间延长意味着术后两个月功能恢复不理想，术后6个月病死率升高，卧床时间延长的不利影响在骨折前不能正常行走的病人中表现的尤为明显。由此可以看出，使老年髋部骨折住院病人早期下床负重活动，可以促进病人下肢功能恢复、减少住院相关性功能衰减。

2 下地负重锻炼的时机

自从1931年三翼钉内固定出现以来，何时负重活动就是学术界争论的焦点［16］。1937年，Moore等发现，未遵从医嘱擅自早期下地活动的病人，术后恢复情况与遵从医嘱限制负重的病人无异［16］。20世纪80年代，Arnold［17］博士对早期负重活动对稳定性股骨颈骨折的影响进行了对照研究，发现病人早期进行可承受范围内的负重活动并不会影响固定的稳定性，且可缩短病人的住院时间，得出早期负重活动可以在良好复位的病人中开展的结论。1989年Cheng等［18］对102名平均年龄76.8岁的老年人进行了一项研究，干预方式为术后最初几天在床上进行非负重性活动，术后第4天病人开始在平衡木间进行全负重训练，结果82.2%的病人在第4周时能够独立拄拐活动，平均住院日是1个月。这明显要优于20世纪50年代欧洲的情况。同时Koval等［19］指出，没有证据表明髋部骨折早期需要进行限制负重训练，因为病人在使用便盆、活动踝关节时传导到髋部的力量几乎等于非限制负重下地活动时传导的力量，限制下肢负重会延误老年人功能恢复。现有证据表明，早期负重训练不会增加稳定性股骨颈骨折内固定后的稳定性。移位的不稳定性骨折应进行部分负重活动训练［14，19］。Oldmeadow 等［2］在一项实 验中评估了髋部骨折手术后早期活动和延迟活动对病人功能恢复的影响，将早期活动定义为术后1d～2d下地负重行走，延迟活动定义为术后3d～4d下地负重活动。评价内容包括4个方面：步行的距离，由平躺到坐起、坐起到站立所需要的帮助级别，术后第7天能不能独立步行。用Iowa辅助级别量表测量功能状态水平，比较病人转归情况以及在急症病房的住院时间。结果显示，早期活动组在术后第7天能够行走更远的距离，在移动过程中需要更少的外力帮助，且17.2%的病人出院后直接回家，而延迟活动组只有3.2%的病人出院后直接回家，可见早期活动有利于病人的功能恢复。

3 早期负重活动效果的临床研究

3.1 相关随机对照研究（RCT） Sherrington等［20，21］在2003年、2004年进行了两项RCT，以评价髋部骨折术后负重锻炼与非负重锻炼对促进功能恢复的影响。病人被随机分为负重锻炼组（WBE）、非负重锻炼组（NWBE）、对照组。2003年研究的干预平均开始时间约为术后18d，干预对象为术后急性期的病人；2004年研究的干预平均开始时间约为术后156d，干预对象为术后居家康复的病人。相关的干预方式为：①负重锻炼组病人均接受5组负重锻炼（坐－站、侧面登阶、正面登阶、正面抬脚、步行）；②非负重锻炼组病人在非负重、仰卧位上接受标准的非负重功能锻炼（髋部外展、髋部屈曲、髋部/膝部、屈曲/伸展、膝部伸展的活动范围、踝部背伸/跖曲运动）；③对照组病人不进行功能锻炼（2003年），或进行常规康复锻炼（2004年）。2003年研究结果显示：WBE组在平衡能力、肌力、步态、功能水平上与NWBE组无明显差异，测量效果均优于对照组。2004年研究结果显示：与NWBE组相比，WBE组在平衡能力、功能水平上有明显提高；而在肌力和步态改善上差异不明显。从2004年的研究结果也可以看出，后期负重锻炼是安全的，可以在家中开展，无需特别看护。两项研究具有一定的局限性，如：①所选研究对象为既往体健、无痴呆病史、身体状况较好的病人，研究结果对所有人群的适用性有待商榷。②其他指标，如跌倒率、健康状况、睡眠质量、疼痛、活动度等也未得出差异。③没有进行长期效果的追踪随访。因此，有必要开展前瞻性、大样本设计规范的研究来重新评价负重锻炼与非负重锻炼的效果。

3.2 相关临床规范及系统综述 目前，骨科康复专家正致力于髋部骨折术后活动规范的制定，希望通过合理有效的活动策略来减少残疾，预防二次跌倒。Mak等［22］制定的活动指导中指出：①术后48h内，协助病人早期活动能够加快功能恢复；②目前尚没有康复效果明显优于其他的活动策略；③上肢的有氧运动能够增强病人锻炼的适应性和活动水平；④家庭负重锻炼程序能明显提高病人的平衡能力和功能水平。March等［23］在1999年、新西兰骨科专家在2003年撰写的系统综述中都推荐绝大部分髋部骨折病人应该在术后第1天或者第2天进行可承受范围的负重训练，而不限于手术方式的差异［24］。循证医学中心在2007年的一项关于髋部骨折术后活动策略的系统综述中，推荐手术处理后48h内早期负重活动，推荐级别三级［25］。SIGN［26，27］制定的髋部骨折管理也推荐术后24h内进行早期负重活动和多学科的综合康复。由此可以看出，早期负重锻炼已经得到各国骨科专家的一致认可，但由于目前的研究多为类实验研究，RCT较少、样本量较少等原因，目前制定的活动策略并不完善。

4 影响早期负重推广的因素

目前，循证医学的临床规范和RCT实验结果都推荐髋部骨折术后48h内负重活动［27－30］，但各国对此理念的推行情况都不甚乐观。2008年Joyce等［5］在加拿大的某医学中心内进行了一项病历回顾性研究，以了解目前髋部骨折术后负重锻炼的现状。调查结果发现，医生对51%的病人下达了早期负重活动的医嘱，并且此比例因医院、固定方式、损伤机制的不同而不同。虽然病人会因其他因素无法完全遵从医嘱，但即使是51%的早期负重活动比例，也应有很大的提高空间。意大利的Barone等为了评估不能早期负重活动（NIWB－EA）病人与早期负重活动（IWB－EA）病人基线资料和相关住院因素之间的差异，于2009年开展了一项前瞻性队列研究。研究显示，78.0%的病人能够在术后48h内开展早期负重锻炼；42.7%的NIWB－EA病人是在星期五或法定节假日放假前1d进行手术的，而IWB－EA组只有23.5%的病人是在星期五或法定节假日放假前1d手术的，差异具有统计学意义。这项研究表明早期负重锻炼适用于大部分髋部骨折术后病人，病人身体状况如意识状态、并发症数目等不影响病人遵从负重活动的医嘱；手术日期是唯一影响负重活动依从性的因素。

5 国内研究现状

在中国生物医学文献数据库中以“髋部骨折（全部扩展）”and“早期活动（全部扩展）”作为检索词进行检索，检出10篇文献；以“髋部骨折（全部扩展）”and“康复（全部扩展）”and“活动（全部扩展）”为检索词检出8篇文献。仔细阅读18篇文献摘要，没有一篇重点关注髋部骨折术后负重活动，虽有几篇文献中有所提及，但均无重点阐述。

6 展望及启示

到目前为止，尚没有早期负重活动长期效果的研究，大部分的研究都是在小样本、严格挑选病人的条件下进行的短期效果研究，所以有必要进行大样本、无选择偏倚的长期随访研究。虽然至今较为详细的髋部骨折术后活动规范尚未形成，但早期负重活动的优势已被学术界认可。值得庆幸的是，目前已有几项设计规范、样本量大于300例的前瞻性研究正在进行，相信在不久的将来，详细的髋部骨折活动规范就会面世。

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