膝部骨折合并腘动脉损伤19例诊治分析

张 裕 ，石 振 ，刘艳西，郑 勇

(1.咸宁市中心医院消毒供应中心，湖北 咸宁 437100;2.咸宁市中心医院外科)

作为一种高能量损伤，膝部骨折合并腘动脉损伤是临床治疗上一类很棘手的疾病。目前国内外文献对这种损伤作了一些探讨，然而关于其诊断和治疗，有些方面仍存在争议。我院于2005～2009年共收治膝部骨折脱位合并腘动脉损伤患者19例，我们回顾诊治经过，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男15例，女4例，年龄14～65岁，平均41.2岁。致伤原因:车祸14例，重物砸伤3例，处坠落伤2例。其中开放性膝关节骨折脱位1例，股骨髁上骨折2例，股骨髁间骨折7例，胫骨平台骨折9例。腘动脉损伤情况:断裂18例，挫伤栓塞1例。伴腘静脉断裂4例，管壁部分撕裂2例。伴腓总神经断裂2例，胫后神经断裂1例。17例距受伤时间均在6h 内手术，2例2d 后延迟手术。

1.2 治疗方法

术前拍片、化验、备血，休克者给予输血、输液支持治疗。本组14例均行急诊手术探查治疗，麻醉成功后，上止血带，取仰卧位，先行骨折外固定架固定，根据小腿肿胀情况，取小腿“前外后内”双切口，行小腿骨膜室切开减压，外侧切口同时探查胫前动脉。后屈曲外旋膝关节，内侧切口取小腿后筋膜深浅间隙进入，向上弧形向膝关节后部延伸，向内牵开半腱半膜肌，切断腓肠肌内侧头，直视下显露腘动脉及分叉处。游离损伤血管后，清除无活力组织，取出血栓，正确判断血管损伤情况及损伤范围后，切除损伤段血管，对其中6例施行端端吻合，8例取对侧大隐静脉倒转后移植，血管吻合用8-0 无创伤普里灵缝合线，移植血管长度为4～8cm。术中平均输血1000～4000ml。3例行截肢治疗，因肌肉等软组织损伤严重，MESS 评分大于7分;另2例因循环损害表现不明显，足底感觉存在，2d 后行DSA 或CTA 动脉造影证实腘动脉损伤，手术取俯卧位，取膝关节后“S”行切口，显露腘动脉，取出血栓，吻合血管后，后行小腿双切口切开减压。2例2周后出现足趾血运不佳，出现足趾部分坏死行趾端修整术。

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间1～5年，平均2.3年，骨折愈合时间10～34周。本组无死亡病例，肢体存活16例，截肢3例。急诊截肢者均为入院时肢体严重缺血患者，MESS 评分平均7.3。术后并发症:发生骨髓炎2例，骨折不愈合4例，远端足趾部分坏死2例，皮瓣边缘坏死2例。均经相应治疗治愈。有14例保肢患者能适应日常生活和工作，2例术后膝关节僵硬，下肢软组织缺损致功能丢失较多。3例截肢后配假肢亦能满足日常生活和工作的需要。根据杜天信等关于血管损伤的疗效评定标准:本组优3例，良11例，可1例，差1例，优良率87.5%。

3 讨论

3.1 如何判断“保肢还是截肢”

截肢的绝对适应证是缺血肢体无法恢复的血管损伤或无法控制的感染［1］。对每一个膝关节损伤合并血管损伤患者，我们要慎重选择治疗。目前有很多评分方法来量化创伤程度，但仍然没有一个明确的截肢适应证标准。其中肢体碾压伤严重程度分数MESS 临床应用较多，系统根据致伤能量，肢体缺血程度、时间，休克和患者的年龄来分类，分数小于、等于6分能够保肢，7分以上则是需截肢［1］。我们发现，在临床上，足底有感觉的肢体要尽力保留。在我们的病例中，有2例患者MESS 评分高于7分，但足底感觉存在，保肢术后患者取得满意的效果。

3.2 选择性辅助检查

目前普遍认为腘动脉损伤至重建血液循环时间在6～8h 内的疗效较好，肢体存活率较高［2］，所以早期诊断对挽救肢体至关重要。本组患者中有14例即单通过体格检查明确了诊断。尽管如此，DSA、CTA 或彩色多普勒超声等检查在血管损伤仍然相当重要。比较一下，动脉造影是血管损伤诊断的金标准，但因造影检查可以延迟重建血液循环的时间1～2h;CTA 扫描时间仅需1min，后期三维重建在计算机工作站进行，平均约30min，最快仅需10～15min;彩色多普勒具有非侵袭性、迅速、方便(可床边检查)等优点，在血管损伤检查中具有可靠的诊断价值，但因受主观因素影响漏诊高［3］。故我们认为，对膝关节损伤合并血管损伤患者，一定要密切观察病情变化，比较双侧肢体感觉、运动变化、以及动脉搏动、皮肤温度等循环障碍表现，如可疑，尽早行DSA 等检查，病例中有2例因循环损害表现可疑，后行DSA 或CTA 动脉造影证实腘动脉损伤、栓塞，后行手术治疗恢复。

3.3 手术修复的顺序选择

选择手术修复的顺序目的是尽可能减少肢体的缺血时间，临床上，如果骨折为稳定性应先修复血管，后固定骨折，骨折固定后再次检查血管，用勒血试验检查过血情况，了解其是否在处理骨折过程中受到损伤;如果骨折为不稳定性，在处理骨折前先建立临时性动脉内分流，即采用静脉输液的套管针、输血管插入动脉的远近端建立临时动脉通路，恢复动脉的灌注，静脉输液管因有漏过功能能在一定程度上预防血栓进入循环。而且这样可在不增加肢体缺血时间的情况下对伤口及骨折进行仔细的处理，亦可避免先修复血管后处理骨折可能对血管造成的再损伤。Hossny［4］等通过对比研究发现采用临时性动脉内分流治疗不稳定骨折合并血管损伤，能减少肢体的缺血时间，减少并发症的发生，提高肢体存活率，减少住院时间。临时性动脉内分流是目前解决不稳定骨折合并血管损伤较理想的方法，我们采用此方法治疗6例，效果不错。

3.4 术中体位及深筋膜切开术

术中体位的选择是否恰当直接影响治疗。如下肢肿胀严重，或发生骨膜室综合征，建议取仰卧位，行小腿“前外后内”双切口;而对尚未出现骨筋膜间隙压力增高临床表现的患者我们认为取俯卧位，行膝关节后方入路更易手术。是否行预防性深筋膜切开目前尚有争议［5］。有报道［6］，深筋膜切开减压，有利于侧枝循环的建立，减少肢体的进一步的缺血，终止肢体缺血与骨筋膜间隙压力增高之间的恶性循环，减轻肢体的再灌注损伤。我们主张对高能量损伤、合并腘静脉损伤或缺血时间超过4h 的患者常规行预防性深筋膜切开术，并应用甘露醇3～5d，有减轻筋膜间隙压力，降低再灌注损伤的作用。

3.5 血管修复方法及血管移植

术中双侧肢体消毒，以备需要时切取大隐静脉。采用内侧纵切口显露腘血管，术中保护好血管的侧支循环。在血管缺损不多的情况下，应尽量采用端端吻合，因为端端吻合较静脉移植吻合口通畅率高，截肢率低;当血管缺损较多时(＞2cm)，为保持吻合口无张力下修复，应取对侧大隐静脉移植修复，避免取同侧大隐静脉而影响患肢静脉回流。本组中采用对侧大隐静脉移植修复腘动脉7例，全部行端端吻合。伴随的静脉损伤我们建议同期修复，这有利于保持动脉通畅和减轻术后肢体肿胀。人工血管移植自Soyer 等1972年首次报告临床应用以后，近年来已在国内外广泛应用，并获得良好远期疗效，但费用较贵，有吻合口直径、管壁厚度不一致易致漏血等缺点［7］。

3.6 术后并发症

术后感染为最主要的并发症，尤其开放性骨折脱位，由于术中对骨折复位固定不满意，坏死软组织清创不充分、遗留死腔、缺损组织的修复不够重视以及对术后贫血纠正不充分等，常发生创口感染。一旦发生感染后果严重，不易控制，有致化脓性骨髓炎、吻合口损伤、血管感染再出血的危险。我们认为积极纠正贫血、术中严格清创、术后持续负压引流等措施能有效的降低术后感染的发生率。远端足趾坏死与血栓有关，所以术中取栓要尽可能彻底，术后抗凝1周以上，要注意肢体保暖。本组病例2例足趾坏死考虑取栓不全有关。

［1］荣国威，王承武.骨折［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，2004:171

［2］Yahya MM，Mwipatayi BP，Abbas M，et al.Popliteal artery injury:Royal Perth experience and literature review［J］.ANZ J Surg，2005，10:1445

［3］徐建民.26例腘动脉损伤的诊疗体会［J］.中国矫形外科杂志，2007，4:301

［4］Hossny A.Blunt popliteal artery injury with complete lower limb ischemia:is routine use of temporary intraluminal arterial shunt justified［J］.J Vasc Surg，2004，1:61

［5］王相如，衣英豪，王汝武，等.膝部骨折脱位合并腘动脉损伤21例［J］.中国修复重建外科杂志，2000，14(1):135

［6］McHenry TP，HolcombJB，Aoki N，et al.Fractures with major vascular injuries from gunshot wounds:implications of surgical sequence［J］.J Trauma，2002，4:717

［7］庄永青，傅小宽，童静.人工血管复合皮瓣移植修复濒临截肢肢体［J］.中华显微外科杂志，1998，21(3):192