妊娠晚期合并重症肝炎(附1例报告)

仲青

重型肝炎是指肝细胞在短期内大量坏死或严重变性所致的肝衰竭。该病特点为发展迅速、病情凶险、症状复杂、并发症多、病死率高，其并发症主要有肝性脑病、肝肾综合征、中毒性肠麻痹、凝血功能障碍等多器官功能衰竭，其孕产妇死亡率高达80%，胎儿死亡率几乎是100%。笔者临床上诊治1例妊娠晚期合并重症肝炎，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者女，24岁。G3P0因“停经36周，发现皮肤黄染及血压升高3+d”入院，既往有“乙肝”病史9年，孕期未定期产检。体查:T36.6℃，P108次/min，R20次/min，BP150/90 mmHg，神志清楚，全身皮肤黏膜黄染，心肺无特殊，腹部膨隆，如孕周，未扪及宫缩，肝脾肋下未扪及，双下肢轻度水肿。产检:宫高34 cm，腹围97 cm，胎儿估重3 298 g，胎方位ROA，胎心率135次/min，未扪及宫缩。胎心监护不满意。

1.2 实验室检查 血常规示:WBC18.57×109/l，N93.8%，Hb134 g/L，PLT152×109/L;血生化示:尿素氮11.30 mmol/L，肌酐194.5μmol/l，尿酸613μmol/l，谷丙转氨酶270 U/l，谷草转氨酶282 U/l，碱性磷酸酶529 U/l，总胆汁酸103.9 μmol/l，白蛋白23.3 g/l，血淀粉酶322 U/l，尿淀粉酶:2 903 U/l，血氨:68.3μmol/l。尿常规示:尿蛋白+-，尿隐血3+，尿胆红素3+，尿胆原+，尿酮体+;凝血机制示:3P试验+-，D-二聚体 19.10μg/ml，FDP30.5μg/m l，TT55.2 s，PT61.1 s，INR5.26。HBV-DNA3.82E+06;AFP274.70μg/l。次日B超提示:死胎，单胎ROA，胎盘II～III级。

1.3 诊断及治疗 结合其临床表现全身皮肤黏膜黄染，乙肝病史9年，实验室检查结果肝酶升高，肾功能、凝血功能异常而作出诊断。入院后予保肝、抑酸、输新鲜血浆改善凝血功能、抗感染、抗病毒、降血氨、补充维生素K等对症支持治疗。拟行剖宫产术终止妊娠，等待家属签字过程中，孕妇出现规律宫缩，顺娩一死男婴，产后阴道流血总量约200 ml，产后突发呼吸、心跳停止，立即予气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素、多巴胺等积极抢救治疗后，呼吸、心跳无恢复，宣布死亡。

2 讨论

在我国，重型肝炎以病毒性肝炎为主，其次为药物性肝炎、自身免疫性肝炎。妊娠合并肝炎患者，由于妊娠期间肝脏负担明显加重，在原有肝脏疾病基础上易诱发重型肝炎，且病情更为凶险，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。常于孕晚期发病，与孕晚期肝脏负担较重有关。母亲方面，在产前易出现产前出血和妊娠期高血压疾病。无论是胎盘早剥还是其他原因产前出血，其主要原因均在于重型肝炎凝血功能低下，轻微的损伤即易出现出血，甚至是自发性出血。妊娠合并重型肝炎容易并发妊娠期高血压疾病，与肝炎患者醛固酮的灭活能力下降可能有关。胎儿方面，产前容易出现胎儿窘迫，与以下因素有关:(1)母体心肺功能受损，出现不同程度低氧血症。(2)重症肝炎时红细胞破坏、生成不足、出血等原因导致贫血。(3)肝脏功能低下，无法维持血糖正常，常出现低血糖。(4)胆红素、胆汁酸等沉积于胎盘，影响胎盘循环。(5)过多的毒性物质无法转化，通过胎盘循环进入胎儿体内。胎儿窘迫到一定程度，甚至出现死胎。如在宫内未死亡，经过分娩的压力后，出生后常发生新生儿窒息，严重时死亡。妊娠与肝炎相互影响，容易使肝炎病情加重，孕妇病毒性肝炎的发生率约为非孕妇的6倍，而重型肝炎的发生率约为非孕妇的66倍。妊娠合并重型肝炎严重影响着孕产妇与围产儿预后，处理好妊娠合并重型肝炎已成为提高产科质量，降低孕产妇死亡的重要任务之一。

重症肝炎时肝细胞大量坏死，肝功能迅速恶化，同时肝脏合成凝血因子减少，维生素K吸收障碍，肝炎病毒及其抗体复合物损伤组织、血管内皮激活凝血系统致DIC，引起广泛而严重的出血。产科处理重点是抓住分娩时机及预防产时产后出血，在分娩前即补充维生素K，在机体一般状况良好，凝血功能稍好时即应果断终止妊娠。凝血功能障碍严重，可先纠正凝血功能，包括输新鲜血浆，凝血因子，血小板，纤维蛋白原等。情况一有改善立即终止妊娠。妊娠合并重型肝炎的救治仍是产科及肝病领域中的一大难题。大量资料显示分娩方式主要以剖宫产为主，如为经产妇宫口开大，短期内能结束分娩可阴道分娩。分娩时要严密观察产程，注意有无出血表现。缩短第二产程，防止产道损伤及胎盘、胎膜残留。如产道有裂伤，予严密缝合，局部加压止血。防止血肿形成。剖宫产者也应缩短手术时间，减少出血。术中子宫出血多保守治疗无效可行子宫切除术。产后加强抗感染和支持治疗。妊娠合并重型肝炎治疗应以综合治疗为主，重点纠正高血氨、低蛋白血症、纠正低凝状态，防治出血，防治并发症，维持水电解质酸碱平衡，预防感染，早期救治。并适时终止妊娠，以降低孕产妇与围生儿的病死率。及早采用人工肝支持系统，为很大一部分患者赢得治疗时机。但该系统价格昂贵，一般患者难以承受，因经济原因放弃治疗。

目前国内外尚缺乏对妊娠合并重型肝炎有说服力的研究，特别在产科处理方面没有成熟经验，争议甚多。妊娠合并重型肝炎易出现产前出血、妊娠期高血压疾病、产力异常、产后出血、产褥感染、胎儿窘迫甚至死胎、新生儿窒息甚至死亡，提示我们在产科处理方面，产前应注意防治妊娠期高血压疾病;注意纠正凝血功能异常，减少患者的碰撞损伤预防产前出血的发生;注意抑制宫缩防治早产;加强胎儿宫内情况监测以早期发现胎儿窘迫。在分娩前做好抢救新生儿的准备，特别注意防治产后出血。该患者死亡原因为心源性猝死并多器官功能衰竭，可见防治多脏器功能衰竭是抢救成功的关键;产后阴道流血少，分娩前补充维生素K可预防产时产后出血;加强孕期保健和监护，及早采用人工肝支持系统，抓住分娩时机，适时终止妊娠，以提高母儿存活率。

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