诊断的思维逻辑与结构化表达

杨海力

知识、信息和方法是诊断思维逻辑的三要素，病历的内涵质量在于是否能准确反映疾病的发生、发展及演变过程。以临床逻辑规律为主线，有机地组织相关的概念群进行归纳、演绎、和判断是诊断思维的主体。结构化表达不仅能提高可持续性更能体现病史的逻辑结构与传递。临床医生的日常行为可以分解为思维、认识、实践三种具体形式，其中临床思维方法是医生认识和判断疾病过程中所采用的推理和逻辑方法，正确的临床思维是理论和经验在具体患者身上的结合。

临床思维必须遵循相应的逻辑规律，而病历的撰写也必须有一定的结构，才能清晰、明确地表达作者的主观意图。

结构主义认为，整体对于部分具有逻辑上优先的重要性［1］。在分析问题时首先要有框架然后将要素填充到框架中，凭借以往的知识和经验对病情的发展进行合理的构想获取有助于推理、判断的明确概念，再通过结构的完整和逻辑的严密来保证结果的正确。达到以假设为前提，以问题为导向，以事实为依据，以逻辑为纽带，通过分类确定关键维度，进行对比分析进而得出正确结论的目的。

人类思维大体上分作三类:形象思维、逻辑思维与灵感思维。但逻辑思维一直是诊断思维中的主体思维。临床最常用的思维方法是归纳推理和演绎推理。

临床工作中当我们完成了问诊、体格检查及初步的实验室检查，获取了足够的信息，就可以将相关的概念群进行比较、归类，正确划分概念的内涵与外延。明确概念的内涵是为了归纳，明确概念的外延则是为了演绎。

归纳推理的特点是可以得出高概率的结论，但因为归纳推理的前提同结论之间的联系是“或然”的，因此不能确保结论为真，而且绝大多数临床推理过程均是“不完全归纳推理”，也就足说，即使前提是真实的，推理形式也正确，但其结论也未必一定是真的。因此归纳得出的结论还应该用演绛推理进行理论检验。演绎推理是前提与结论之问具有充分条件或充分必要条件的推理的必然性推理联系。既当我们用归纳推理得出诊断结论后，还应该从这个结论开始再应用演绎推理完成进一步的逻辑传递。如此完成特殊→一般→特殊的逻辑递进，从推理层面进入到判断层面。从而得出诊断结论。所以归纳推理是诊断思维过程，而演绎推理则是理论验证的过程。

主诉是能够体现患者就诊原因且具有核心诊断价值的概念群。它要求概念群必须相互独立、具有高度的概括性、简洁性、且概念群之间必须相互独立，并处于同等的逻辑关系。

主诉撰写的基本要求不仅是能够指向主要诊断，更要能够概括现病史中描述主要疾病的所有概念的外延，从而能够成为现病史的中心思想。这样的主诉不仅能反映患者本次住院最主要的病症或需求，还可以决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的正确排序。

现病史是对主诉概念群的支撑和展开，其记录方式可以有三种逻辑顺序，既时间顺序、空间顺序、程度顺序，临床常以时间顺序进行展开。也就是以时间为中心轴，从症状、体征、实验室检查结果等四个维度应用已有的理论和实践知识所形成的模型，客观描述患者就诊的主要原因，发生、发展的动态变化，按照先描述以往，再分析现实的常规思维路线运行。

一个完整的临床诊断思维过程［2］是始于感性具体，经过思维抽象而完善于思维具体。思维抽象阶段珍断的是“这个病”，思维具体阶段诊断的才是贴切到某个具体患者的“这个人的病”。因为“病”是认识的结果，而“人”才是认识的对象。由思维抽象上升到思维具体才能做到个性化施治，跳出“因病施治”的困囿。主要珍断的内涵必须包括所有现病史中所描写的症状、体征以及实验室检查，否则就有可能出现漏诊或误诊。有必要加以鉴别诊断。

病程记录是新的诊断思维过程的记录。随着治疗过程的开始，新的诊断思维又开始了，应当根据新的资料，如对病情发展的观察、新的主诉和新的检查资料，对初步诊断进行调整。不要固执己见，更不能牵强附会而无视与实际情况不符的临床印象。在临床实践中，既要承认临床思维方式的有效性和多数情况下诊断的正确性，又要承认大多数情况下诊断的概然性。因为多数情况下我们只能得出不同程度的判断，因此要及时修正自己的诊断，要勇于否定自己的诊断。既要承认病情的变化常常是原有疾病的发展、合并症的出现、或对治疗的副反应，也要考虑到其他疾病的可能性。既要承认在大多数情况下，临床诊断只是对已经表现出来的临床症状、体症的判断，也要知道在一般情况下，要对患者尚未表现出来的潜在危险做出预测。

目前病历书写规范强调落实三级查房制度，其目的是达到“全程控制”。入院病历和首次病程录既归纳和演绎推理的过程只是形成了拟诊(前馈控制)，还必须在此后的观察及进一步诊疗中进行验证和调整，及时发现问题并解决问题(既时控制)。而上级医生查房则是利用其丰富的理论和实践经验所形成的思维框架进一步纠偏和修正(后馈控制)［3］。

总之，逻辑思维强调的是分析问题的方法。以问题为导向可以使层级关系减少，结论与分析关联度增强，使整个结构完整而闭合。结构化表达强调的是递进关系、阐述、解说问题的方法，前者是后者的铺垫。

逻辑思维把可能与问题相关的所有方面解剖出来，进行各个方面的分析，避免遗漏，使之相互独立，完全穷尽;结构化表达是在找到问题所在后如何进行表达，从而使阐述的过程条理更清晰、更逻辑化、更具有可读性、更具有可理解性，其针对的是语言的组织形式。

［1］潘德顺.结构化思维带给科学的思考［J］.辽宁教育，2010，(1):69-71.

［2］黄筵庭，编著.外科临床思维［M］.北京:科学出版社，2005:15-18.

［3］盂祥才，编著.临床论断逻辑［M］.上海:第二军医大学出版社，2004:178.