鼻内镜下鼻中隔成形术的临床应用

夏 菁，仝心源，宋 琦，胡 前

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或两侧、局部有突起，引发鼻腔功能障碍。是耳鼻咽喉科常见病、多发病，可以引起多种临床症状，如头痛、头晕、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、嗅觉减退、耳鸣、耳闷等，甚至可以引起夜眠打鼾［1］。对于鼻中隔偏曲的手术方式，过去常用的有鼻中隔黏膜下切除术(Killian 手术)和鼻中隔黏膜下矫正术，而后者比较符合鼻腔的生理功能。随着鼻内镜的技术发展，鼻内镜下鼻中隔成形术在临床应用越来越广泛。2010 年9 月～2011 年3 月我们采用此项技术治疗鼻中隔偏曲20 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组20 例，男18 例，女2 例，年龄19～55 岁。其中头痛3 例，鼻塞11 例，嗅觉减退1 例，咽部不适3 例，耳鸣、耳闷2 例。术前均行鼻内镜检查和鼻窦CT(冠状位)检查，其中软骨段偏曲4 例，骨部偏曲7 例，混合型偏曲9 例。病史3个月～10 年不等。

1.2 方法 术前剪鼻毛，手术时可以依据患者情况及病变的程度和范围，采用全身麻醉或局部麻醉。局麻药采用1%丁卡因加1%麻黄素棉片收缩鼻黏膜后，再用2%利多卡因加1∶ 10 000 肾上腺素的混合液于切口处和黏骨膜下多点注射作局部浸润麻醉。全麻直接用2%利多卡因加1∶ 10 000 肾上腺素的混合液于切口处和黏骨膜下多点注射。多采用左鼻腔径路，切口上起鼻中隔顶部，下至鼻中隔底部，并适当向鼻底部延长，切开同侧黏-软骨膜及鼻腔底部黏-骨膜，分离黏-软骨-骨膜至越过偏曲处，方形软骨前方不做切口，而是用鼻中隔黏膜刀轻轻压迫鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，断开鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接，然后在直视下分离对侧筛骨垂直板的黏骨膜。充分分离后，用鼻中隔多关节咬骨钳和/或直筛窦咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板。断开鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接，切开上颌骨鼻嵴处黏骨膜与黏软骨膜的“错茬交接”，细心分离对侧犁骨和上颌骨鼻嵴的黏膜骨膜［2］。充分分离后切除或凿除偏曲的犁骨和上颌骨鼻嵴。对于软骨部偏曲畸形，可以与软骨上做条形切除，使成栅栏状或田字形，黏膜复位，使鼻中隔平直，缝合鼻中隔黏膜切口1～2 针。双鼻腔填塞固定，完成手术。对于合并下鼻甲或中鼻甲肥大畸形，可同期做成形手术，对于合并鼻窦炎或鼻息肉者，也可同期处理。

1.3 疗效标准 治愈:鼻中隔矫正满意，创口愈合，症状消失;好转:鼻中隔矫正满意，创口愈合，因对侧鼻甲代偿性肥大，使鼻腔通气不畅，偶有头胀、不适等;无效:鼻中隔矫正不满意，鼻腔通气未改善，鼻塞、头痛等症状仍存在［3］。

2 结果

术后随访6 个月～2 年，20 例患者，治愈13 例，好转7例。无1 例出现鼻中隔血肿、穿孔、鞍鼻形成等并发症。治愈率65%，总有效率100%。

3 讨论

鼻中隔偏曲矫正的主要目的有以下几点:(1)解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞症状。(2)保证手术良好地暴露中鼻道和相应的鼻窦。(3)祛除鼻部疾病的病因或诱因。鼻中隔偏曲是引起鼻窦慢性炎症的常见局部因素之一，鼻中隔偏曲不仅可引起同侧窦口鼻道复合体的阻塞性病变，更多的是引起双侧窦口鼻道复合体的阻塞性病变，造成窦口鼻道复合体通气引流障碍，从而导致急、慢性鼻-鼻窦炎的发生［4］。

众所周知，鼻中隔偏曲手术的经典术式是1904 年Killian和1905 年Freer 介绍的鼻中隔黏膜下切除术。但是，该术式不但容易引起鼻中隔的前端穿孔，而且还可以引起鞍鼻等外鼻畸形，这样就会为鼻中隔的再次手术带来诸多困难。近年来的研究表明，传统的鼻中隔黏膜下切除术有许多局限性:(1)因术腔较深，照明欠佳，对于软骨段偏曲者矫正尚不困难，但对于骨部偏曲，尤其是伴有前鼻孔或鼻域狭窄者更甚，故术中操作全凭手感，具有一定的盲目性，不能及时发现鼻中隔穿孔等并发症。(2)术中过多地切除鼻中隔软骨容易出现手术后鼻中隔穿孔、鞍鼻等并发症［5］。

鼻内镜下鼻中隔成形术借助于高亮度的冷光源，且整个手术过程均在直视下操作，弥补了传统手术中的不足。总的说来，它有以下几个优点:(1)术中照明好，直视下操作，能够做到精确切除，避免了盲目性，大大降低了手术并发症的发生率。(2)能够及时发现前鼻镜所不能发现的鼻中隔和鼻腔内的其它问题，尤其是鼻腔后段问题，如鼻中隔血管瘤、鼻咽部新生物等，从而有利于病变的及时治疗。(3)对于合并的鼻腔或鼻窦及鼻咽部问题，多数情况下可以同期处理。既节省了财力和时间，又减少了患者的痛苦。(4)在有显示器的情况下，可以和助手配合更佳，甚至可以双手或多手操作，缩短了手术时间。(5)有了显示器，还可以做手术录像或手术示教，有利于开展科研或临床教学。(6)鼻内镜直视下填塞鼻腔，能确保鼻中隔位于正中位，因手术损伤小，出血少，填塞无需过紧，下鼻道可不填塞，明显减轻术后因填塞而造成的鼻塞、头痛等不适。(7)鼻内镜下鼻中隔成形术由于可以做到精确切除，创伤小，对于过去担心提前手术会对鼻部和/或面部发育产生影响这一说法也有了改变。从而对术者年龄也可适当放宽，对于年龄＜18 岁，甚至低至12 岁者，也可根据情况实行手术［6］。

但是，鼻内镜下鼻中隔成形术也有它的不足之处:(1)由于鼻内镜的应用，手术成本较前提高，手术费用也随之提高，加重了患者的负担。(2)初学鼻内镜者由于由于操作不熟练，不习惯单眼观察，尤其是在有角度的镜头或有显示器的存在，不容易辨别方向，也增加了手术的风险。

另外，开展鼻内镜下鼻中隔成形术也要注意以下几点:(1)开展此项手术者应有熟练的传统鼻中隔偏曲手术的基础，还要有一定的鼻内镜检查实践，最好能先在上级医师带领下开展，然后再自己开展。而且第一个病例最好能在全麻下进行。以防因操作不当而造成患者的不耐受，以至于手术无法进行。(2)在手术之前，黏骨膜下浸润注射应采取多部位注射，尽量注入骨膜下，尤其是中后段的骨嵴或棘突位置。这样，一方面可以减少患者的痛苦，另一方面也有利于术中分离。而且可以减少术中出血。(3)对于骨嵴或棘突，由于黏膜较薄，容易在分离中破损，此时最好采取先分离周边区黏骨膜(因为有内窥镜照明，可以绕过棘突分离其后方的黏骨膜)，最后再分离棘突。从而减少黏膜破损的机会。

［1］ 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第7 版.北京:人民卫生出版社，2008:72-73.

［2］ 王锦文. 浅析鼻内窥镜下鼻中隔成形术［J］. 中外健康文摘，2006，3(11):80-81.

［3］ 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.第2 版.北京:人民军医出版社，1998:602.

［4］ 孙 鹏.内窥镜下鼻中隔成形术154 例临床分析［J］. 河南外科学杂志，2007，13(2):70.

［5］ 李明芬，李建平，张秀元，等.鼻内镜下鼻中隔成形术65 例效果分析［J］.西南军医，2009，11(2):238-239.

［6］ 吴海云，陈 河.鼻内镜下青少年鼻中隔成形术［J］. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(2):91.