游离足趾移植再造拇手指术的护理

张福新

河南焦作煤业集团中央骨四科 焦作 454150

游离足趾移植再造拇手指术的护理

张福新

河南焦作煤业集团中央骨四科 焦作 454150

目的 探讨和总结游离足趾移植再造拇手指术的护理，以提高其成活率。方法 根据游离足趾移植再造拇手指术的手术治疗、护理特点，不断完善制定术前、术后护理措施，并对该手术患者认真实施、观察效果。结果 通过认真执行各项护理措施、术前准备充分、术后并发症发现及时处理，游离足趾移植再造拇手指成活。结论 游离足趾移植再造拇手指术的护理，增强了护理工作的水平和能力，提高了再造拇手指成活率，功能基本正常。

游离足趾移植;拇手指再造;血液循环;护理

随着生活水平、生活质量的提高，手指缺损因影响外形和功能丧失［1］而要求手术治疗的患者逐渐增多。足趾结构、质地、外形与手指最为相似，移植足趾再造手指不仅外形逼真，而且耐磨、耐压能力接近正常，具有良好的感觉功能，通过锻炼可最大限度恢复手的功能。游离足趾移植拇指再造术是目前治疗拇指缺失，重建拇指功能的主要术式之一，也是常见的显微外科术式。它是将病人自己的足趾通过手术缝合血管、肌腱、神经和固定骨头移植于手上以代替拇指。此项手术精细而复杂，技术条件要求较高，术前准备和术后护理十分关键。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

2007－09—2011－08，我科收治拇手指缺失患者12例，男9例，女3例;年龄20～35岁，平均26岁。拇指残缺部位:右侧10例，左侧2例。12例全部行游离足趾移植再造拇手指术。术后移植趾体全部存活，再造指皮肤弹性好，关节柔软，感觉良好，瘢痕轻微，再造指的屈伸、对掌、握、捏功能基本正常。

2 护理

2.1 心理护理术前由于外伤导致拇指缺损，使患者疼痛、焦虑，害怕手术，手指再造术需要病人牺牲足趾，又担心手术的效果及术后的恢复。所以入院后通过与患者的交流，介绍手术方式、经过，同类病例预后效果，提供心理支持和帮助，增强个体适应能力，对病人的各种担心予以解答，树立信心，以良好的心理状态接受手术。

2.2 术前护理做好术前知识宣教，术前戒烟戒酒。遵医嘱完善术前各项检查，包括凝血四项、血常规、肝肾功能、术前四项、心电图、透视照片等。彻底清洁供区与受区的皮肤，术前3 d对供受区皮肤用温水进行彻底清洗，2次/d，备皮时要小心，谨防刮破皮肤，杜绝外伤，保证足趾正常无感染。保护供、受区血管，避免在供受区血管进行输液、抽血等破坏性操作。指导患者床上使用大小便器，以适应术后卧床的需要。准备床单及相关用物，备垫枕烤灯，调节室温。手术前1 d晚上给予适当的镇静剂，保证患者睡眠充足，消除恐惧心理，增强手术耐受性。全麻或连硬外麻患者，需禁食禁饮12 h。术前肌注鲁米那、阿托品以镇静及减少腺体分泌。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理:将患者安置在安静、舒适、空气流通的病房。室温保持在20°～25°，湿度50%～60%，自然光线充足，控制探视人群。室内禁止吸烟，因为香烟中的尼古丁会引起严重血管痉挛，危及移植的成活。术后去枕平卧6 h，严密观察全身情况，根据血压、脉搏、尿量等考虑血容量是否补足，避免因血容量不足而引起周围血管代偿性收缩，警惕血栓的形成。术后患者绝对卧床10 d，患肢给予15°软枕垫高并制动，以减少肿胀，要制止患者过早下床，因为上肢活动加剧、体位不当易使血管受牵拉而出现反向性痉挛，也可因骨、肌腱固定不牢或意外损伤致吻合口撕脱，导致再造手术失败。同时长时间卧床，骨突部、后背容易受压，使病人难以坚持，因此经常按摩受压部位，协助病人每小时侧身15 min，防止压疮形成。

2.3.2 术后保暖:为避免受凉导致血管收缩，伤手给予烤灯保暖，用60～100 W罩灯局部24 h持续照射，照射距离为40～60 cm，夏天采用间歇照射，高于30 cm停止照射，冬天用无菌巾遮盖持续照射，防止烫伤。

2.3.3 术后心理护理:术后患者可能对再造拇指外形及功能不满意，加上术后疼痛，活动受限而出现抑郁症状，及时进行心理疏导。向患者说明术后1周内是危险期，不良情绪对手术及发生血管危象的影响及危害性。各项治疗护理操作动作轻柔，同时予精神支持，教会患者放松的技巧，增强对疼痛的耐受，注重夜间观察与护理，使患者有稳定的情绪和心态进入睡眠状态。

2.3.4 常规用药及疼痛护理:应用抗生素3～5 d，改善微循环和扩充血容量的药物，低分子右旋糖酐500 mL静滴，2次/d。此药常引起头痛，腹痛、腹胀，如症状较轻，经减慢输注速度、局部热敷可缓解［2］。罂粟碱30 mg，每6 h肌内注射抗痉挛，口服阿司匹林等抗凝解痉药物。疼痛可影响患者的睡眠，加重紧张、焦虑情绪［3］。而疼痛又可使机体释放5－羟色胺，其有强烈的缩血管作用，如不及时处理，可致血管痉挛，管腔闭塞或形成血栓。术后5 d内是血管内膜愈合期，极易发生血管痉挛。故术后5 d内应适时给予足量有效的镇痛药物，防止疼痛引起血管痉挛，禁用血管收缩剂［4］。

2.3.5 再造指血液循环观察:因再造拇指在1周左右变化较多，血管危象的发生常在术后72 h内［5］，常因疼痛、寒冷、情绪紧张以及吸烟、缝线过紧、敷料压迫过紧等诱因引起［6］。术后必须严密观察血液循环，及时处理血管危象，提高拇指再造成活率。护士要勤巡视通过观察再造指体色泽、温度、指腹张力、局部肿胀程度，指端有无水泡或血泡等以判断再造指体血循环情况，术后3 d，观察1次/h，7 d后改为1次/4 h。另外还可通过测皮温监测获得血供的客观指标，使用皮温计应做到五定，定仪器、定量程、定时间、定部位、定力量。正常情况下再造指颜色红润，指温较健指对称点高0.5～2℃，指腹饱满，张力适中，毛细血管充盈时间为2 s。如果患指颜色由红色变为淡紫色或紫灰，肿胀明显，毛细血管充盈缩短或迟缓，此时发生了静脉危象，如果进一步发展可导致动脉危象，动脉危象一般表现为皮肤苍白、灰暗或成花斑状，指温较健侧低3～4℃，指腹张力下降、瘪陷，毛细血管充盈时间延迟或消失［7］。当血管危象出现时应及时通知医生，做好手术探查准备。

2.3.6 饮食:鼓励患者进食高热量、高蛋白、高纤维素饮食，从半流质过渡到普食，少量多餐，多饮水，多食新鲜蔬菜和水果及粗纤维食物，防止便秘。禁止饮酒，禁饮含咖啡因液体，如咖啡、茶水、可乐等，禁食辛辣刺激性食物，以防止血管痉挛。

3 健康指导

3.1 功能锻炼新建拇指不仅决定于圆满的手术，术后功能锻炼至关重要，需要经过一个时期的功能锻炼才能达到理想的程度。术后第1周再造拇指制动，可对伤肢其余各指用健侧手指协助做轻柔被动伸屈运动。术后2周，再造指成活后嘱患者主动轻度伸屈患指，术后4～6周以主动活动为主，练习再造指屈伸等动作，幅度由小到大，次数由少到多。逐渐增加活动量。术后6～8周后骨基本愈合，肌腱、神经、血管均已愈合牢固，拔出内固定可被动活动再造指关节，增加关节活动度及肌力和感觉的康复训练。日常生活训练，指导患者用患手拿杯子、拾物、使用筷子、写字等。抗阻力练习，可用捏皮球的方法锻炼增强再造指伸屈及外展肌力，每个动作持续3～4 s，重复10～20次，直至局部有疲劳感为止，1～2次/d。感觉训练，先行保护训练，即针刺觉、冷热觉训练。以后可做定位觉、形状觉训练，在感觉有一定恢复后，让患者进一步做识物觉辨别的训练。在训练过程中，根据患者情况制定康复计划，适时调整训练内容，遵循循序渐进的原则，对促进手的协调性和灵活性的恢复具有重要意义。

3.2 出院指导术后2个月，由于再造手指的骨骼尚未愈合，需要支具保护。再造手指的感觉恢复一般在4个月以后，这期间手指感觉差，应避免冻伤、烫伤，冬季可戴棉手套加以保护，鞋尽量宽松柔软。1个月内避免过多下地活动，减少供足的负重，以利于软组织的修复。

［1］顾玉东，王澍寰，李侍德，等.手外科手术学［M］.上海:上海医科大学出版社，1999:611－663.

［2］宋卓玲.低分子右旋糖酐引起腹痛腹胀的观察与护理13例［J］.中国实用护理杂志，2006，22(1):16.

［3］蒋伟亚，王迎儿.皮肤伸展术修复肢体外伤性皮肤缺损患者的护理［J］.南方护理学报，2005，12(6):22.

［4］亢华章.269例断肢(指)再植术后的护理［J］.实用手外科杂志，2008，22(1):32.

［5］熊云新.外科护理学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2006:351.

［6］顾玉东.手的修复与再造［M］.上海:上海医科大学出版社，1995:24－25.

［7］唐文怡.游离足趾移植再造手指术的观察及护理［J］.齐鲁护理杂志，2002，8(5):350－351.

R473.6

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1007－8991(2012)05－0137－03

(收稿 2012－03－01)