新型农村合作医疗制度探析

李武英

新型农村合作医疗制度探析

李武英

摘 要：在认清新型农村合作医疗制度重要性的基础上，分析它目前存在的问题，可以为进一步完善新型农村合作医疗制度提供借鉴。就目前的情况来看，需要从抓好宣传、减轻农民看病负担、完善医生队伍和医疗机构建设、提高报销比例、明确政府责任、健全管理体制，强化监督机制入手。

关键词：农村医疗；新型农村合作医疗；农村医疗保障模式

李武英/濮阳职业技术学院政史与法律系副教授，硕士 （河南濮阳 457000）。

新型农村合作医疗制度是近十年来中国政府为妥善解决好广大农民基本医疗问题的有益探索和唯一选择，是对国内外成功做法、成熟发展模式的吸收提炼，是立足我国新时期基本国情基础上对传统制度的革新和大胆尝试，是党和农民群众贴近、贴身、贴心的纽带工作。它能否得到科学发展，关系到我国7亿农民的福祉，关系到每一个农民家庭的切身利益。多年实践也印证了它改善民生、保障民生的重大现实意义。

一、推行新型农村合作医疗制度的必要性

探索建立一个农民拥护且受益的新型农村合作医疗制度，是促进社会公平公正，构建和谐社会的重大举措之一。据第六次全国人口普查数据显示，我国农民在全国总人口中仍占大多数，这表明解决好农民“就医难、看病贵”问题十分重要。千方百计为农民提供完善的医疗保障服务，促进社会公平公正，是减少城乡差距、缩小农工差异的基本要求，更是全面建设小康社会的最基础、最关键、最薄弱的环节。

（一）旧制度从一波三折中走向解体，农民最起码的医疗服务也得不到保证。

萌芽产生于抗战时期的传统合作医疗，在建国后很长一段时间内发展完善，为解决农民基本医疗问题立下了汗马功劳，世界银行的专家曾经称之为“卫生革命”[1]。“文革”时期，在毛泽东主席的倡导下，合作医疗更是红极一时。20世纪七、八十年代，随着农村改革的深化，合作医疗制度自身的缺陷不断显现出来，九十年代初期开始解体。我国政府于1997年专门下发了《关于农村卫生改革与发展的决定》，做了大量的工作，但成效甚微。经过广泛调查研究和深入论证，我国政府于2002年10月在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中第一次清晰地描绘出新型农村合作医疗制度的构想。

（二）农民怕生病、病不起，遇上大病就受穷现象严重。

在传统的合作医疗制度条件下，农民的医疗保障问题严重，广大农民缺少最基本的医疗保障，农民看病贵，甚至有病看不起、不敢看。占全国人口大多数的广大农民病不起的现实表现为：一是农民收入水平低，大多数人谈不上有储蓄，直接导致农民有病不敢看。小病小灾“忍”一下就过了，大病撑着，农民的健康状况恶化。二是遇上大病时农民被迫返贫受穷。农民收入与医疗花费支出成反比，农民实际平均收入的增加远远赶不上医疗费用的快速上涨。一旦遇上大病大灾，绝大多数的农民没有能力承受高昂的看病费用，小病拖成了大病，大病看不起在家等死；或者一人看病，举家借债，身体上的病看好了，经济上却背上了还不起的沉甸甸的包袱。农民怕生病、病不起，看不起病，以致跌落入因病致贫或返贫的困境之中。

（三）政府卫生投入出现 “马太效应”，农村所占比例甚少。

过去我国政府在医疗卫生方面，财政资金绝大多数投向了城市，投向了大城市。政府卫生投入出现“使富者愈富，贫者愈贫”的马太效应，国家总是习惯性地“照顾”城市，农村农民逐渐成为“被遗忘的角落”。在政府投入的卫生总费用中，农村所占比例很小，占总人口70%的农民只享有20%的卫生资源配置[2]。客观地讲，农村医疗保障不仅仅是农民自己的事，更多的是政府的职责，毕竟，只能有政府来负责包括医疗卫生在内的社会公共管理。事实上，近年来我国政府对此十分关注、重视和支持，对解决农民这一弱势群体的医疗保障问题做了大量具体工作。就目前的发展现状来看，新型农村合作医疗制度无疑是解决这一矛盾的最佳载体，也是架起政府、民心的一座桥梁。

新型农村合作医疗制度是我国吸收借鉴国外先进经验和成功做法，对传统医疗合作制度的革新，是一项理论性、实践性都很强的课题，由于运行时间短，全国各地成功的经验做法不多，更谈不上有成功的发展模式，迫切需要立足于对我国农村合作医疗的历史沿革，归纳国外农村医疗保障模式经验的借鉴，由相关部门的重视并拿出有效的解决办法，从而改善农民的健康状况、促进农村医疗卫生事业发展。

二、新型农村合作医疗制度实施中的主要问题

新型农村合作医疗制度整体运行情况良好，发展势头强劲。目前，农民“因病致贫、因病返贫”的问题有所下降，农民健康卫生观念增强了，敢就医看病了。但是，通过深入调查和横向比较发现，新型农村合作医疗制度也存在着发展过程中不可避免的问题与不足，需要总结工作，找出问题。

（一）参合率仍有待提高

近几年来，新型农村合作医疗的参合率有了逐步提高，但离“应保尽保”还是有一段差距，农民参合率逐年提高，农民参合率仍然达不到100%。

在具体推行过程中发现，起初农民参与意愿低很正常，他们不主动参与，或参与后又退出，过了适应期参与的农民才会增多。这主要是由于农民思想观念滞后，不能正确全面理解新型农村合作医疗政策，大多数农民没有长远的认识和打算，只看眼前利益。

（二）药价过高及医疗服务收费过多

多年来，就医难、看病贵一直制约着农民享受医疗保障权益。很多农民小病不治、大病硬拖，最终“因病致贫、因病返贫”的重要根源就在这里。有的药价高出成本价几十倍甚至上百倍，多数农民认为“医院药费太贵，看不起”。除了药价高，另一方面，很多医生为了经济上的利益，由过去只开廉价药转为开贵药、开大处方赚提成，造成医疗费用偏高。如何降低药价，如何减少不合理费用支出，是至关重要的问题。过高的不合理药价的出现以及过多的不合理收费，扭曲了新农合的真正目的，尽管国家给了补助，但定点后，医生可以小病开大处方，随便多开药，最终付出的药费比不参加合作医疗的费用还要多，得不偿失，有的参合农民没有真正受益而是真正“受气”。

（三）政府职能发挥不力

一是政策宣传力度依然不够，对实施过程中出现的新问题有的予以搁置，有的处理不当。一些乡村基层新农合工作人员宣讲政策、教育发动工作方式方法简单粗暴，致使农民对新型农村合作医疗有误解，致使宣传工作效果不理想。二是对乡村医院硬件和软件建设重视不够。乡卫生院及各个村卫生所现有条件不太好，缺少高素质医师，服务态度也一般，农民对乡村医院不太信任，总认为没有大医院好。

（四）法制建设滞后

世界各国成功的医疗保障都有专门配套的法律来保证强制执行。如日本和德国就是典型的例子。新型农村合作医疗没有专门的法律来保障，“人治”特征明显。上边有领导管，这项工作就开展得好，否则就很难开展。传统农村合作医疗制度就是没有法律制度做保障，从而时兴时衰，在运行过程中遇到很多的阻力，在推进和实施的过程中困难重重。

三、解决新型农村合作医疗制度实施问题的对策

新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生改革的重大举措，是创新农村医疗保障机制的积极探索，应在实践中逐渐完善。新型农村合作医疗制度实施过程中存在的问题都在制约着它的推行和发展，若不及时解决，将加大新型农村合作医疗制度运行的风险。笔者认为，进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，应采取以下积极措施来推进。

（一）抓好宣传教育发动工作

每一项大的决策实施前、实施中，都应有强大的宣传教育工作。长期以来，我国绝大多数农民对健康风险、自我保健及互助共济都比较陌生，误认为能吃能喝身体就没啥大毛病。再加上传统的合作医疗一波三折，最终解体了，使不少农民对参合也抱有怀疑和观望态度。为此，必须重视加强宣传动员工作。在工作中，一是通过发生在农民周围的因病致贫和参加合作医疗的典型事例进行对比宣传。二是要通过宣传教育，转变部分农民单纯只顾眼前“受益”、“只管自己”等狭隘的观念，鼓励农民应以长远利益和社会利益为重，逐步强化风险共担意识。

（二）取消不合理的高药价和收费项目，减轻农民看病负担

药价虚高、检查费所占的比例越来越大和看病贵是广大农民关注的焦点。坚决取消不合理的高药价和收费项目，主要要抓好四个方面：首先，严格把好对药品价格的监督关；其次，要严格实施招投标政策，做到货比三家，物美价廉，让群众放心；再次，要在定点医院应设立明白药房、放心药房、平价药房，按照国家统一审定的基本药物目录，尽量使医院药价与市场同价；最后，降低或减免不合理的检查项目和收费，根治住院就轮番检查、头晕就做CT、感冒就输液、发烧就住院，收费昂贵等不良现象。

（三）抓好乡村医生队伍和医疗机构建设

政府及有关部门应采取多种方式组织省、市级医院专家、教授到农村服务，积极开展“送医下乡”活动，开展结对帮扶、对口支援活动，开展医务人员下基层志愿者服务活动，使农民无论患大病小病还是疑难杂症，都能得到及时的医疗救助。农民生病就医大都首先想到的是去村卫生室，图的是方便快捷，花钱也不多。但是它的医疗水平最低，条件最差，形成了“短板效应”。村卫生室理应得到各级政府重视，对其进行投资，支持其发展。采取得力措施提高乡村医生的业务水平，才可能满足参合农民日益增长的医疗需求。

（四）提高报销比例，努力实现 “一低两高”

农民参保的直接目的就是能多报销，能减轻个人负担，合理补偿关系到新农合制度的可持续发展。但是目前新农合在补偿农民过程中存在很多问题，如“一高两低”问题，即起付线过高、封顶线和补助比例过低；必须调整为“一低两高”，即起付线低、封顶线和补助比例高。绝大多数农民认为医院的起付线标准定得偏高。按照现行的起付线标准补偿，农民看病时报不了多少。只有做到“一低两高”，才能使农民真正受益。

（五）明确政府的主体责任

推进新型农村合作医疗工作，政府既是倡导者，又是出资者，其作用是极其重要的。除了印度之外，世界各国的农村医疗保障多数由中央政府倡导，拿出大量的资金用于农村农民，使农民得到高额补贴。我国新农合实施中各级政府担当着倡导者、管理者、实施者、监督者与投资者等多个角色，政府主体责任明显，但是有的地方政府配套资金不足、不到位的问题确实存在。结合各地新型农村合作医疗的实际情况，政府必须进一步加大资金配套力度和投入公共医疗机构建设力度。

（六）建立健全有关法律法规

在强调农民“自愿”的同时，新型农村合作医疗自身的缺陷也暴露无遗，那就是在法律层面上的权威性和强制性的缺失。我国应尽快出台专门的法律法规。世界各国的农村医疗保障有一个共同的成功经验，就是以法律为依据、为后盾。有了专门的、配套的法律法规，新型农村合作医疗就会从“人治”走向“法治”；农民就会从“不满”走向“满意”，从“自愿”走上“自觉”。

（七）健全管理体制，强化监督机制

缺少一套完善的长效机制是传统农村合作医疗一波三折的原因之一。新型农村合作医疗制度从筹资渠道、筹资方式到服务内容都比过去复杂，如果管理方法过于简单，不适应新的情况，就会导致合作医疗办不下去。目前新农合有一套管理机制，但仍需进一步规范管理，这样合作医疗就能搞得更好一些。抓好民主监督也很重要，要在实际工作中不断增加透明度，加大各项事务公开的力度，最终实现“应保尽保”目标，全面提升广大农民群众的医疗保健整体水平和幸福指数。

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［1］农业论坛.我国农村医疗保障政策执行困难的政策分析［Z］.2003,11

［2］国家统计局.中国统计摘要2000［M］.北京：中国统计出版社，2001

中图分类号：G912.82

B

1671-6531（2012）11-0079-02

：郭一鹤