阴道彩超对异位妊娠的临床应用诊断价值

李爱云 王敏 宋晓平 吉小莉

异位妊娠(EP)又称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一，严重威胁妇女的身心健康。，其发生率占妊娠的0.5% ～1%，近年来有增加的趋势，最常见的部位是输卵管，其它部位有卵巢、子宫颈、腹腔和子宫角等。随着阴道超声检查的广范应用临床，已成为临床诊断EP的重要的辅助检查手段，为临床综合治疗提供依据。

资料与方法

1.一般资料:我院2008年3月 ～2011年3月间，收集48例在我院妇产科因异位妊娠手术并经病理症实并开展了阴道二维及彩色多普勒超声检查的患者，其中年龄21～45岁，平均31岁。发病至确诊时间最短的1小时，停经30～72天，平均46天，有明显停经史的42例，例有下腹部疼痛史，疼痛的前后伴有无明显诱因的不规则的阴道流血的43例，盆腔混合性包块的40例，腹腔多少不等积液的45例，血β-HCG均阳性，尿HCG阳性32例、阴性16例，其中带环妊娠8例，初产妇26例，经产妇22例。手术病理证实:48例中输卵管妊娠的45例，其中壶腹部的36例，峡部的4例，伞部的4例，间质部的2例，卵巢妊娠的1例，腹腔妊娠的2例。

2.方法:使用仪器为TOSHIBA-Xario，变频3～6MHz，SONOACE～8000型彩色多普勒超声诊断仪，探头为凸阵式经阴道探头，频率为4～9MHz。经腹部(充盈膀胱)查子宫大小、双附件有无包块及腹腔有无积液。经阴道彩超，病人排空膀胱取膀胱截石位，按操作规程常规检查，二维常规扫查观察子宫及双侧附件区有无异常情况，宫内有无妊娠囊、"假孕囊"征，卵巢是否合并黄体囊肿，附件有无包块及包块的位置、形态结构、与周边的关系、有无盆腔积液，并测量深度。CDFI显示附件包块的有无血流信号，按常规则操作取样容积置于血液最明显处，调整声束方向，矫正角度，取3个心动周期平均数，PW测量各参数值;收缩期峰值流速(Vs)、舒张末期流速(Vd)、并计算阻力指数(RI)和搏动指数(PI)。

结 果

本文48例为手术后病理符合的EP，输卵管妊娠45例，卵巢1例，腹腔妊娠2例，本文病例中，有不同程度的子宫增大，内膜厚度为0.9～1.5m的蜕膜组织回声，未见孕囊，有2例为“假孕囊”，35例可见大小不等的附件混合性包块，阴道彩声PW示25例盆腔包块内检测到滋养层周围血流频谱，10例EP血肿未检测到滋养层周围血流信号。11例有输卵管环征的11例，输卵管环是早期输卵管妊娠患者附件处直径豹l～3cm的圆形环，环壁厚约0.2～0.8cm，有时周围低回声包块为不均质，包块中心低回声或无回声区，具有滋养层周围彩色血流频谱的特征。经阴道彩超测得EP包块，平均大小为(3.5±0.57)，阴道彩超检查血流频谱分析比较为:25例EP，Vs(11.96±1.0)cm/s、Vd(6.83 ±1.0)cm/s、RI(0.43 ±0.05)、PI(0.66 ±0.10)。

讨 论

唐必春等在中国超声诊断杂志中说:当异位妊娠的孕卵着床后，孕卵着床周围的内膜间质发育为蜕膜，血管扩张为血窦，母体动脉血进入间隙后，阻力明显降低，形成具有特征性的周围滋养血流。沈秀华在中国超声诊断杂志中说:随着孕囊的发育，囊内可出现胎芽、胎心，或发生流产、破裂，继而胚胎死亡或继发腹腔妊娠，滋养细胞的活动消失或减弱，异位妊娠内部及周边的血供情况也将随着发生改变。这些都为彩色多普勒超声检测异位妊娠的血流显像及频谱分析奠定了基础。

EP是指受精卵在子宫腔以外的器官或组织中的妊娠，最常见是输卵管妊娠，发生率占正常妊娠的0.5% ～1.0%。临床主要表现，停红，腹痛，阴道不规则出血，腹部包块，严重者危及生命，是妇产科常见和急腹诊，阴道彩超探头分辨率高，图像清晰，显示血流状态，分析血流特征，能避免肠气、肥胖等因素的影响，无创，重复性好，患者易接受，是临床重要的辅助检查方法［1］。通过彩色多普阴道彩超声检测，观察，对早期未破裂的EP:确诊为EP的是，子宫形态饱满或轻度增大，子宫内膜轻度增厚并回声增强，未见妊娠囊，宫外可见明显的孕囊内显示卵囊囊、胎芽、并见原始胎心搏动，彩超显示小囊内有闪烁的彩色血流显示，在类妊娠囊周围PW示滋养层血流频谱［2］。提示诊断EP是，宫内未见妊征象，宫外发现类孕囊样回声。检查时注意真、假妊囊内的鉴别，真妊娠囊位于子宫内膜内呈"双环征"，与颈管不通。假妊娠囊位于宫腔内，无"双环征"，是游离液体，有时可一直延续至颈管内。早期发现输卵管环征对异位妊娠的诊断具有重要的意义，尤其对早期较小病变经腹部超声不明确者，采用经阴道超声科清晰显示输卵管环征，清晰地显示输卵管环征的内部特征及与患侧卵巢的关系［3］。可以明确诊断，本文工作中见一患者停经33d，输卵管增粗1.0cm，内见类园形的0.8cm×0.7cm高回声，中心似可见稀疏区，胚囊还未形成，随访，结合化验室检查，第3d后检查输卵管环征出现;还有15例均表现为附件的混合性回声不均质，盆腔积液，手术所见为血液、血块及妊娠混合物。

在48例病例中，25例彩超显示“彩环征”或“团块征”的局灶性血流丰富区，及在包块周边及内部探及不规则彩色血流信号，频谱为单相或双相，持续存在，频谱增宽，阻力降低，舒张期血流丰富的动脉血流，即滋养层周围血流，早期EP的滋养层周围性血流的形成，为滋养细胞周围性血流实质为腔隙血液循环，即孕卵着床周围区域的内膜间质发育为蜕膜，血管扩张成为血窦，母体动脉血在进入滋养层间隙后阻力明显减低，形成具有特异性的滋养层周围性血流［4］。本资料早期 EP的血流的阻力指数最高0.51，最低0.39，平均(0.43 ±0.05)，2 例 EP 血肿中未测到滋养周围血流，这是因为胚胎已死亡，滋养细胞活动减弱甚至消失。异位妊娠内部及周边的血供情况的变化，唐必春等在中国超声诊断杂志中说:当异位妊娠的孕卵着床后，孕卵着床周围的内膜间质发育为蜕膜，血管扩张为血窦，母体动脉血进入间隙后，阻力明显降低，形成具有特征性的周围滋养血流。沈秀华在中国超声诊断杂志中说:随着孕囊的发育，囊内可出现胎芽、胎心，或发生流产、破裂，继而胚胎死亡或继发腹腔妊娠，滋养细胞的活动消失或减弱，异位妊娠内部及周边的血供情况也将随着发生改变。这些都为彩色多普勒超声检测异位妊娠的血流显像及频谱分析奠定了基础。

综上所述，在超声检查过程中，每一病例首先经腹部探测，了解盆腔整体情况，了解盆腔包块位置，与子宫、双卵巢的关系等。腹部检查完后再经阴道彩超，它是目前早期诊断EP的有价值的检测手段，仔细地探测附件区包块及周边的血流显像和分析频谱特征，并注意包块内孕囊样无回声区周边的血流特征，并结合病史和实验室资料，可以提高异位妊娠的准确性。

1 常才.阴道超声诊断学〚M〛.北京:科学出版社，1999:56.

2 周永昌，郭万学.超声医学〚M〛.第4版.北京:科学技术文献出版社，2002:7.

3 史铁梅，权重禄.经阴道彩色多普勒能量超声对早期诊断输卵管异位妊娠的临床研究〚J〛.中国超声医学杂志，2001，17(3):211-213.

4 黄继红.经阴道彩色多普勒超声对异位妊娠的诊断价值〚J〛.右江医学，2011，39(6):.763-765.