78例胃十二指肠溃疡穿孔的外科治疗分析

李正贤 任伟耀 陈德明

胃十二指肠穿孔(acute Perforationof gastrc duodenal ulcer，PGDU)是消化性溃疡常见并发症，因其发病急且变化快，治疗不及时或者处理不当易形成弥漫性腹膜炎，甚至发生中毒性休克、死亡的危险［1］，异因此必须及时处理，对于小穿孔可以采取保守治疗，对于较大穿孔或者餐后穿孔多行手术治疗，外科治疗PGDU方法多样，但是对术式的选择、评价仍存在争议，本文回顾性分析我院2010～2012年来收治的78例PGDU手术患者的资料，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料:收集我院2010年3月～2012年3月收治的78例胃十二指肠溃疡穿孔患者的资料，所有患者术后病理均为良性溃疡并穿孔，男性55例，女性 23例，年龄在 19～68岁之间，平均(43.2±3.7)岁，十二指肠壶腹部穿孔50例，胃窦部溃疡穿孔28例，就诊时间在30min～5h之间，平均(2.1 ±0.7)h，穿孔直径在0.2 ～1cm。

2.方法

(1)手术方法:患者入院后禁食水、置胃管、常规液体支持，给予抗生素预防感染。完善术前准备，10例患者行单纯缝合修补术，连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，上腹正中或右上腹经腹直肌切口进入腹腔，切开腹膜，吸尽腹腔内液体，探查腹腔，找到穿孔位置，距离穿孔边缘用1号线全层间断缝合，穿孔处缝合3针，争取在正常组织内进出针［2］，在打结时不切割组织，将大网膜置于2线之间，网膜固定于穿孔处，固定后在网膜四周涂以封闭胶，手术结束前对腹腔进行冲洗。54例患者行BillrothⅡ式胃－空肠全口径吻合术，切除远端胃组织70% ～75%，十二指肠残端采用溃疡穿孔修补旷置法。14例患者行BillrothⅠ式吻合。

(2)腹腔处理原则:对餐前穿孔或穿孔小、腹腔充血、水肿轻、无纤维样物附着不予冲洗，以纱布拭净，用2%利多卡因+庆大霉素液封闭胃肠系膜根部，不放置引流管，穿孔较大或餐后穿孔者，存在腹腔积液伴有食物残渣，腹腔充血严重，有纤维样物附着，要封闭漏孔，拭净食物残渣，适量盐水冲洗腹腔，完成病灶在内的胃大部切除后用庆大霉素+甲硝唑+生理盐水混合液冲洗腹腔，直至洁净腹腔为止，放置1～2条血浆管置于腹腔行低位引流［3］，术后严密观察、维持水电解质平衡，抗感染、有效胃肠减压、保持引流管通畅等处理。单纯修补者在恢复后按照消化道溃疡给予抗幽门螺旋杆菌抗生素及质子泵抑制剂治疗。

3.入选标准:患者入院时表现为上腹部持续性剧痛，疼痛感迅速蔓延全腹，有发热、呕吐现象，部分患者可由呕血，典型的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱，排除有上腹部手术史、胃幽门梗阻合并严重内科疾病无法耐受手术者［4］。

4.统计学分析:本组资料以率(%)表示，组间采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

在本组资料中，3例患者行单纯修补术后复发穿孔，1例患者行BillrothⅠ式吻合术后发生胃瘫，1例老年患者死于多器官功能衰竭，其余患者术后恢复顺利，随访5个月，情况良好，无吻合口漏、出血、腹腔残余感染等并发症。

讨 论

急性胃肠穿孔是常见的临床急腹症，发病率高，约占消化性溃疡穿孔的10% ～20%，胃溃疡好发于中年，十二指肠溃疡好发于青壮年，诱因主要包括饮食过度、过度疲劳、吸烟饮酒、应用免疫抑制剂等。该病多需要外科急诊手术治疗，目前常用的手术方式包括单纯穿孔修补术、单纯修补加迷走神经切断术、胃大部切除术，采用何种手术方式降低患者术后并发症成为普外科研究的热点。单纯穿孔修补术在紧急情况下、处理穿孔及时、安全［5］，且创伤小、术后恢复快、因生理功能得到保持及正常解剖，可减少术后并发症，但是部分学者担心术后患者溃疡复发、再穿孔复发，影响远期效果，在本组资料中有3例患者术后复发均为单纯修补术者。有学者认为只要技术条件允许，应行包括病灶在内的胃大部切除术，因溃疡穿孔特别是较大穿孔的修补，不能完全消除溃疡病灶，术后可能再次穿孔、出血甚至恶变［6］，特别是十二指肠溃疡术后易并发幽门梗阻，因此多采取胃大部连同溃疡一同切除的手术方式，解决了溃疡穿孔病灶，并阻断了溃疡的发展机制，有学者认为，对于穿孔时间＞24h，污染较严重的，化学与细菌性炎症已经形成，只要患者一般情况好，彻底冲洗腹腔均可行Ⅰ期切除手术。在本组资料中1例行BillrothⅠ式吻合患者发生胃瘫，［7］可能是术中多途径激活抑制性交感神经反射系统;手术破坏胃的完整性，胃排空失调;腹腔炎症持续刺激作用［8］。另1老年患者因多器官功能衰竭死亡，因此对老年患者要做好术前评估。胃十二指肠溃疡穿孔患者行Ⅰ期手术治疗，可降低患者复发穿孔、出血、粘连、幽门梗阻、恶变等问题，提高患者生活质量，缩短治疗周期。

1 耿协强，樊献军，张力峰，等.老年人胃十二指肠溃疡穿孔的特征和治疗［J］.中国普通外科杂志，2010，13(4):290 －291.

2 张延龄.胃十二指肠溃疡手术治疗手术治疗的重新评估［J］.国外医学(外科学分册)，2009，28(2):86 －88.

3 孔海潜，刘建平，陶永胜.胃切除术后并发症的临床表现与胃镜结果分析［J］.临床和实验医学杂志，2010，9(7):533 －535.

4 Cozzaglio L，Coladonato M，Biffi R，et a1.Duodenal fistula after elective gastrectomy for malignant disease:an Italian retrosoective multicenterstudy［J］.J Gastrointest Surg，2010，14(5):805 － 811.

5 张培华.高度选择性迷走神经切断术的近况［J］.国外医学(外科学分册)，1990，17(5):257 －260.

6 Tsung － JungTsai.Gastric Ulcer Perforationwith Subsequent Gastric Wall Abscess Mimicking SubmucosalTumor Detectedby Endoscopic Ultrasound［J］.Joinnal of Medical Ultrasound，2008，1(3):125－126.

7 陈道达.消化性溃疡大出血和穿孔的外科治疗［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(6):481.

8 林志超，陈同，李汉权，等.两种不同手术方式治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的疗效观察［J］.河北医学，2010，16(11):1298－l301.