宫腔镜联合B超清宫术治疗剖宫产疤痕妊娠20例分析

王莉莉 杨洁放

目前我国剖宫产率居高不下，剖宫产疤痕作为剖宫产术后的一种并发症，其发病率亦明显增多。剖宫产子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一种少见的异位妊娠，是指孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处，并在此生长发育［1］。由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生危及生命的大量流血及子宫破裂［2－3］。我院自2009年6月至今采用宫腹腔镜联合治疗B超清宫术治疗20例剖宫产疤痕妊娠，取得良好疗效，现报告如下。

临床资料与方法

1.临床资料:所选取20例剖宫产疤痕妊娠患者，年龄26～34岁，平均年龄(31.6 ±3.5)岁，剖宫产术后9月～10年，孕次2～5次，15例1次剖宫产史，5例2次剖宫产史，均为子宫下段横切口。20例患者均有停经史，停经时间38～65 d，5例患者有停经后少量阴道流血，18例患者治疗前超声明确诊断为剖宫产后子宫瘢痕妊娠。既往妊娠顺利，均无内科疾病及妊娠并发症。

2.器械设备:B超(美国BK型超声仪)，宫腔镜(日本Olympus公司，外鞘直径415～615 mm)。

3.手术步骤及注意事项:1)做好充足的术前准备，详细询问病史，行血常规、凝血功能检查及常规妇检。如有感染者先控制炎症后再手术;如流产出血时间在6周以上，估计残留物有机化粘连可能，术前应用结合雌激素片口服3～5d。2)常规采用2%利多卡因作宫颈旁神经阻滞麻醉。3)患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，铺巾，窥器暴露宫颈，0.5%碘伏棉签宫颈口，在B超监视下，排空膨宫液注水管气体，缓慢置入宫腔镜，边进入边观察，从宫颈管到宫颈内口、宫腔前、后、左、右各壁、宫底，宫角及输卵管开口，退出镜体时再次观察宫腔全景及宫颈管。镜下定位及确定残留组织大小，在B超引导下行清宫术，对小部分与子宫壁关系密切残留物，可以用宫腔活检钳仔细取出，至于净为止，术后置镜观察宫腔残留组织清除情况，取组织送病理，术后继续用抗生素预防感染。

4.观察指标:记录手术时间、术后阴道出血时间及第1次月经恢复时间;观察有无继发感染;2周后复查血、尿常规、肝肾功能及B超情况。

结 果

所有患者均一次手术成功，麻醉效果满意，无不良反应发生。手术时间约35～56min，平均约(37.2±7.5)min;平均出血时间约(2.5 ±1.3)d，月经恢复时间约(33.0±4.0)d;患者术后均无感染发生，复查血常规、尿常规、肝肾功能均无异常;2周复查B超无1例出现宫内残留。宫内残留物病理报告:退变坏死的绒毛、蜕膜组织或机化的胎膜组织，其中合并胎儿骨片l例，术前诊断与病理诊断相符合。

讨 论

子宫下段瘢痕的位置相当于子宫峡部，故子宫切口瘢痕处妊娠属异位妊娠的一种，其发生的病因尚不甚明确，多数学者认为与手术致内膜损伤及瘢痕部位愈合不良有关。因该处内膜损伤，瘢痕部位微小裂隙的存在，孕卵在此裂隙或其附近着床。该处局部内膜发育不良或缺失导致胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层，甚至穿透肌层，引发子宫破裂［2］。很多病例由于诊断延误，处理不当以致大量阴道流血或发生子宫破裂等而不得已行子宫切除术。以前清宫术主要依据操作者的经验进行盲目清除，一次清除率低，由此而引起的宫内妊娠组织残留的可能性也随之增多而且容易出现子宫穿孔，出血。近年来，宫腔镜诊断和宫腔镜手术等新技术的应用，为临床开辟了一条经济、实用、简便的治疗宫腔内良性疾患的有效途径［4］。我院将宫腔镜与B超两项技术联合应用进行清宫术治疗剖宫产疤痕妊娠，结果显示:所有患者均一次手术成功，麻醉效果满意，无不良反应发生。手术时间约35min－56min，平均约(37.2 ±7.5)min;平均出血时间约(2.5 ±1.3)d，月经恢复时间约(33.0±4.0)d;患者术后均无并发症发生;2周复查B超无1例出现宫内残留;术前诊断与病理诊断相符合。宫腔镜联合B超清宫术的优点是:宫腔镜能全面了解宫腔形态及宫内病变，对残留组织大小、性质、形态及位置定位。而B超监视既能提高了宫内操作的成功率，明确清宫是否彻底，又避免了手术造成的其他损伤，防止子宫穿孔，同时也改变了单用宫腔镜清宫时需反复置镜观察操作，减少病人痛苦。

1 张文英.剖宫产疤痕部位妊娠的诊断和治疗方式的选择［J］.中国实用医药，2008，3(35):49 －50.

2 李梅赖，海丽.子宫切口瘢痕处妊娠的发生及诊治特点［J］.新医学，2011，42(3):258 －260.

3 张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析［J］.中华妇产科杂志，20lO.45(9):664－668.

4 蔡健.宫腔镜联合B超诊治宫内妊娠物残留的临床价值［J］.中外医疗，2010，29(20):40 －41.