子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入临床效果观察

王向向

对年轻及有生育要求的胎盘植入患者的治疗是妇产科临床工作中一个棘手问题，2010年9～12月对2例胎盘植入患者采用子宫动脉栓塞术(UAE)治疗，取得良好治疗效果，报道如下

临床资料

例1 25岁，孕3产0，孕32+4周，因B超提示胎儿畸形，要求终止妊娠，入院诊断胎儿心脏畸形排除禁忌症后，予利凡诺行羊膜腔内注射引产，胎儿娩出后见脐带附着于胎膜处，脐带自胎膜根部自然断裂，考虑脐带帆状附着，胎儿娩出后25 min胎盘未及娩出，因宫口已关闭故未能行人工剥离胎盘;行钳夹术中发现胎盘与宫壁结合紧密，出血多，考虑胎盘植入，因胎儿娩出后阴道流血约1500 ml，急诊行UAE术后阴道流血停止，予抗生素预防感染术后第1天B超示宫腔内强回声团块75 mm×80 mm×43mm，团块接近子宫前壁处，可见较丰富的血流信号，考虑胎盘粘连或胎盘植入可能在B超引导下行钳夹术，钳夹出少量胎盘组织约25g;向外用力时 B超下见子宫壁明显凹陷，感觉胎盘与宫壁结合紧密，且患者疼痛加重，考虑胎盘植入较深，强行牵拉会导致子宫破裂，故术后予MTX米非司酮加杀胚中药联合治疗，病理检查示胎盘绒毛组织及平滑肌组织，病变符合胎盘嵌入伴坏死及炎性渗出。栓塞术当日血HCG为5822U/L，每周复查血 HCG，术后2周降136U/L，5周后血HCG转阴，介入手术后2d患者出现发热，体温38.3 ～39.2℃，发热持续10余天血培养、宫颈分泌物培养均无菌生长，考虑为 UAE后胎盘组织坏死吸收引起的发热，对症处理后体温恢复正常。例2 24岁，孕4产1，孕33+2周，因阴道流水4d入院。入院时未闻及胎心音，B超提示死胎，入院诊断为胎膜早破、死胎。入院时实验室检查血象及C反应蛋白明显升高，考虑宫腔感染可能，予抗生素抗感染，终止妊娠，静滴催产素引产，有分娩出血20 min胎盘未剥离，行人工徒手剥离胎盘，发现胎盘与子宫壁粘连紧密，没有间隙，牵拉脐带感宫底下陷，考虑胎盘植入，估计阴道流血量1000 ml，抗休克同时急诊行UAE术后第1天B超示宫腔内低回声团块，大小约85 mm×60mm×30 mm，团块接近子宫后壁处可见较丰富的血流信号，考虑胎盘残留，不能排除胎盘植入可能术后继续抗感染，给予米非司酮加杀胚中药治疗UAE后8d从宫腔内排出胎盘样组织8 cm×9 cm×5 cm，予行清宫术，清出组织约35g，病检回示见坏死组织中有蜕变的胎盘组织清宫术后1周复查B超，子宫双附件未见明显异常栓塞术后3 d血绒毛膜促性腺激素(HCG)为5280 U/L，术后9d血HCG为198U/L，术后1个月降至正常，未出现双下肢疼痛发热、腹痛等栓塞后的并发症。

讨 论

近年来，由于流产及剖宫产率的不断上升，胎盘植入的发病率也有明显上升趋势胎盘植入若处理不当，可发生产后子宫大出血穿孔、DIC甚至失血性休克死亡等［1］。过去对植入范围广、出血多或在保守性手术无效等情况，行次全子宫切除或全子宫切除术，这对年轻产妇及有生育要求的患者导致较严重的生理和心理上的创伤。动脉栓塞术在1979年首次成功治疗产后出血的患者，具有操作简便、效果好、创伤小等特点，大量应用于产后大出血，保留了子宫，抢救了患者的生命。

近年来，UAE应用于产后出血、宫颈妊娠等治疗，取得肯定的效果［2］。UAE是目前用于治疗胎盘植入的新方法，采用明胶海绵颗粒进行子宫动脉栓塞可使胎盘局部血流减少，从而能有效控制了患者产后出血，从而有效地降低子宫血管动脉血压和血流量，有利于子宫创面有效恢复，给胎盘组织坏死脱落创造了条件。对于中晚期阴道分娩的胎盘植入者，介入治疗是一种安全有效的新途径植入浅的病灶可以考虑在栓塞24h以后予以清除，植入深的病灶可不予清除，术后应用MTX米非司酮以及杀胚中药等治疗。MTX为抗代谢类化疗药，米非司酮有很强的抗孕激素活性，二者联合使用有协同作用，可使植入残留的胎盘逐渐缩小吸收或自行剥离排出［3］。经UAE治疗后，无阴道大量出血，血HCG水平降至正常，复查 B超提示宫腔内异常回声消失为有效［4］。本组2例患者均用UAE加用药物治疗，疗效较好，保留了子宫。根据经验，急性大出血的胎盘植入患者出血量较多，抵抗力低下，胎盘植入于宫腔内，极易招致病原菌的入侵，术中、术后选用广谱抗生素预防感染。由此表明，UAE是治疗胎盘植入的新方法之一，避免了开腹手术，止血迅速，并发症少，更重要的是保留患者的生育功能，维持女性的内分泌水平。由于病例数少，需要更多的病例深入的探讨，以评价临床效果。

1 Seiji S，Atsuo I，Toyohiro O，et al.Placenta previa in-creta percreta in Japan;A retrospective study of ultra-sound findings，management and clinical course.J obstet Gynaecol Res.2007.(33):606-611.

2 Shadi Y，Ferenc CP，Army MW，et a1.Repeat uterine ar-tery embolization:indications and technical findings.J Vasc Interv Radiol.2006.(12):1924-1929.

3 林福煌，李斯锐，吴宁.急诊介入栓塞止血在妇产科出血性疾病中的应用［J］.中国误诊学杂志，2006，6(5):909-910.

4 张超，刘欣燕，范光升，等.中晚期妊娠胎盘植入患者的临床分析［J］.中华妇产科杂志，2008，43(7):506-509.