48例慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床分析

耿向华

48例慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床分析

耿向华

目的 总结慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床特点，为临床诊治提供参考和指导。方法 回顾分析2009～2011年48例慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者的临床资料。结果 慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床发病以女性为主，以30～50岁多见；表现为质地坚韧的甲状腺中度肿大；TPOAb联合TGAb测定在诊断上有重要意义。治疗目的是纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺。结论 慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现多不典型，临床诊治过程应从多因素综合考虑。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎；TPOAb；TGAb；临床分析

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）又称桥本甲状腺炎（HT），或桥本病，是一类常见的自身免疫性甲状腺疾病（AITDs），是原发性甲状腺功能减退症的最主要原因。传统观点认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎包括桥本甲状腺炎（HT）和萎缩性甲状腺炎（AT）两种类型。两种有相同的甲状腺自身抗体和甲状腺功能的变化，HT表现为甲状腺肿大，而AT表现为甲状腺萎缩。有人认为AT是HT的终末期。临床上以HT最常见，可合并甲状腺癌或恶性淋巴瘤。本文总结2009～2011年门诊收治的48例CLT患者的临床资料，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2009～2011年门诊收治的48例CLT患者，其中男5例（10.4%），女43例（89.5%）；患者年龄14～64岁，平均（31±22）岁，其中＜18岁3例（6.2%），30～50岁39例（81.2%），＞50岁6例（12.5%）。

1.1.1 临床表现 主要表现为：全身乏力，常有咽部不适感28例（58.3%），颈部局部压迫感11例（22.9%），有甲亢症状者2例(4.1%)，有甲减症状者12例（25%），甲功正常者34例（70.8%）。

1.1.2 体征 有甲状腺弥漫性肿大41例（85.4%），单侧肿大7例（14.5%），甲状腺质地坚韧46例（95.8%），质软2例（4.1%）。

1.1.3 辅助检查 （1）甲状腺激素谱测定：多数HT患者甲状腺功能正常，有甲亢症状者2例(4.1%)，有甲减症状者12例（25%）。（2）抗甲状腺抗体TPOAb、TGAb：TPOAb阳性率达100%，TGAb阳性者40例（83.3%）（抗甲状腺抗体阳性即：两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上，若伴有甲亢者，高滴度的抗体持续存在6个月以上）。（3）甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大40例（84.3%），甲状腺弥漫性肿，可见低回声，回声不均匀，内出现条状中强回声；3例（6.25%）除弥漫性改变外，可见低回声、中等回声及高回声团块，团块边界清，部分伴钙化；9例（18.7%）甲状腺实质内局灶型低回声，边界清无包膜。所有患者甲状腺均显示彩色血流丰富。（4）甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）：镜下可见上皮细胞和淋巴细胞、浆细胞等。

1.2 研究方法 仔细阅读每例患者的临床资料，总结CLT发病的临床特征，从临床症状、体征、辅助检查、治疗情况等方面进行分析。

2 治疗

首先要限制碘摄入量在安全范围（尿碘100～200μg/L）[1]。对于轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状者，不伴甲状腺功能异常者无需特殊治疗，定期随访；对于甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，应用左甲状腺素片（优甲乐）治疗可减轻甲状腺肿；HT合并一过性甲亢者，只给予β受体阻滞剂对症处理即可。伴有甲减者则采用左甲状腺素片（优甲乐）替代治疗[2]。

3 结果与讨论

3.1 HT的临床特点HT临床发病以女性为主，各年龄均可发病，以30～50岁多见。其发病是由遗传和碘代谢紊乱等共同作用而引起的器官特异性自身免疫性甲状腺疾病。本病有自然发展为甲减的趋势，约76%HT患者可发生为甲减。HT最突出的首发临床表现为质地坚韧的甲状腺中度肿大。甲状腺功能多数正常，有甲亢表现者不到5%，约20%左右有甲减表现，本病为慢性进行性，最终随甲状腺破坏而出现甲减。TPOAb、TGAb测定对HT诊断最有意义。大多数患者血中TPOAb、TGAb滴度显著升高，可持续较长时间，且血清TPOAb测定优于TGAb测定，两种抗体联合测定其诊断价值增高[3]。桥本甲状腺炎治疗目的是纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺。HT合并甲减时，起始剂量及达到完全替代剂量的需要时间要根据年龄、体重、心脏状况确定：小于50岁，既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量1.6～1.8μg/（kg·d），50岁以上及合并冠心病患者初始剂量从12.5～25μg/d用起，小剂量缓慢增加，避免诱发和加重冠心病。妊娠期及儿童需要量相对较大。HT合并亚临床甲减时，剂量宜小，甲功恢复后左甲状腺素减量或停用[4]。研究表明控制碘的摄入可改善HT预后，另外甲状腺肿大明显、TSH升高明显者经甲状腺替代治疗后，甲状腺功能更易于恢复。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 Graves病 HT和Graves病关系密切，两者均有甲状腺自身抗体存在。HT以产生TGAb和TPOAb为主，而Graves病以产生TSH受体抗体为主。Graves病通常肿大的甲状腺质地较软，抗甲状腺抗体滴度较低，病理可见淋巴细胞浸润或形成淋巴滤泡或出现淋巴组织生发中心。

3.2.2 甲状腺癌 HT合并甲状腺癌的发生率为11.5%～17.7%，对于HT患者需长期随访，如HT出现甲状腺明显疼痛，增长快，扫描呈冷结节，颈部淋巴节中的，甲状腺激素治疗无效时应做病理细胞学检查。

3.2.3 无痛性甲状腺炎为自发缓解性甲亢，甲状腺大小正常或轻度肿大，可有结节，甲状腺无压痛，血清T3、T4均升高，甲状腺131I吸收率常明显下降，血沉正常或轻度升高，50%患者TPOAb、TGAb滴度低或中度升高，病理检查为弥漫性或局灶性淋巴细胞性甲状腺炎改变。本病一般2～8个月病情自行缓解。

3.2.4 甲状腺恶性淋巴瘤多数甲状腺恶性淋巴瘤肿块增大迅速，颈部淋巴结肿大，很快出现压迫症状，甲状腺扫描为冷结节，较难区别时可做病理学检查[5]。

[1] 白耀.甲状腺病学－基础与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2004:308-317.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南内分泌及代谢疾病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005:24-25.

[3] 中华医学会.宁光内分泌高级教程[M].北京:人民军医出版社,2011:122-132.

[4] 白耀.甲状腺炎治疗的最新进展[J].实用内科学杂志,2000,20（1）：32.

[5] 孔德桐.34例亚急性甲状腺炎诊疗体会[J].当代医学,2011,17(25):93-94.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.038

475000 河南省开封市鼓楼医院内分泌科 （耿向华）