旋髂浅动脉岛状皮瓣联合放射治疗修复耻骨联合部瘢痕疙瘩

张大维，程宏宇，万能

(淮安市第一人民医院烧伤科，江苏 淮安 223000)

耻骨联合部瘢痕疙瘩在临床上比较常见，常用的治疗方法为切除植皮，后期容易再次形成瘢痕增生，导致手术效果较差。我院2004年2月至2011年9月使用旋髂浅动脉岛状皮瓣联合放射治疗、积雪苷口服外用修复耻骨联合部瘢痕疙瘩，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

耻骨联合部瘢痕疙瘩患者22例，全部为女性，年龄18～45岁，平均(30.4±0.4)岁。局部毛囊炎反复感染导致耻骨联合部瘢痕疙瘩16例，局部外伤或烧伤引起耻骨联合部瘢痕疙瘩5例，无明显诱因耻骨联合部瘢痕疙瘩1例。

1.2 手术方法

局部有炎症患者，术前先行控制感染，感染控制良好后再行手术，防止术后感染。术前常规超声多普勒探查旋髂浅动脉血管走向，确定血管的存在与走行。旋髂浅动脉浅支一般位于股动脉起点下方1.5 cm与髂前上棘连线上下1 cm范围内，设定皮瓣蒂部及转移皮瓣范围，作好标记。硬膜外麻醉，先行局部瘢痕切除，切除范围比瘢痕大3 mm左右，层次到脂肪层，完全切除局部毛囊，止血。根据皮肤缺损面积3 cm×4 cm～7 cm×8 cm再次确定转移皮瓣面积3.5 cm×4.5 cm～7 cm×9.5 cm。确定皮瓣后，从皮瓣远端及上端取切口，层次在深筋膜下，远端分离后将深筋膜与皮肤缝合，防止深筋膜与皮肤分离，导致血管不在皮瓣内，上端分离后在腹股沟韧带中点处可见腹壁浅血管，给予结扎，蒂部去除皮肤及部分皮下组织，仅保留血管周围软组织，分离完全后行皮瓣试转移，皮瓣蒂部无明显张力，从腹股沟侧作皮下隧道至创面皮下，将皮瓣从皮下隧道转移至创面处，缝合固定皮下组织，缝合皮肤。供区进行皮下游离，直接缝合。腹股沟供瓣区放置负压管引流，受瓣区放置皮片引流，术后24～48 h拔除皮片，根据引流液情况拔除负压引流管。

早期供瓣区下肢行屈曲体位。术后根据病情常规行放射治疗，常用放射治疗方法为术后3～5 d行Varian23XE加速器6 MeV电子线放射治疗，照射范围为切口边缘外放1.5 cm左右，每次照射10 Gy，隔日1次，共3次，总计30 Gy。术后1周起口服积雪苷片4片·次-1，2次·d-1，3～6个月。伤口愈合拆线后3 d左右使用积雪苷霜外涂3～6个月。

2 结 果

本组22例均获3个月以上随访，随访时间最短3个月，最长12个月，平均6.3个月。本组病例术后无皮瓣坏死，后期瘢痕不明显，特别是耻骨联合部，后期未再出现局部反复感染。皮瓣质地良好、柔软，不影响生活。

3 讨 论

耻骨联合部瘢痕疙瘩在临床上并不少见，耻骨联合部是瘢痕容易增生的部位。瘢痕疙瘩的发生发展是一种多种细胞因子参与、受多因素影响的病理过程［1］。瘢痕疙瘩的形成过程一般经过3个时期，包括炎症期、增殖期和重塑期。前两期由某些细胞因子如转化生长因子β、血小板衍化生长因子、表皮生长因子和胰岛素样生长因子引起成纤维细胞增殖及胶原的合成，当皮肤组织炎症反应延长或伤口感染时，导致这些细胞因子大量释放、活性过度增加，从而增加了瘢痕疙瘩发生的危险性［2］。耻骨联合部细菌较多容易感染，炎症部位受到长期或反复刺激，导致了成纤维细胞的过度增生和细胞外基质过度积聚，而使愈合的最终结果是瘢痕疙瘩而非正常的伤口愈合，瘢痕形成后组织局部有凹陷皱褶，不容易清洗，细菌容易积聚，在某些情况下细菌侵入皮下，引起感染，引起感染-瘢痕增生-感染的恶性循环。

耻骨联合部瘢痕疙瘩的手术治疗方法很多:(1)切除缝合，耻骨联合部局部组织疏松，一般可以直接缝合，但术后切口张力很大，后期瘢痕增生，再次出现感染-瘢痕增生恶性循环，导致远期效果差。(2)植皮处理，耻骨联合部瘢痕疙瘩切除术后创面为脂肪组织，全厚植皮不容易成活，断层皮片移植后期容易发生瘢痕挛缩，瘢痕容易再次增生，植皮愈合创面比皮瓣转移的皮肤容易破溃。(3)皮瓣处理，近位皮瓣有腹壁浅动脉皮瓣或旋髂浅动脉皮瓣，腹壁浅动脉皮瓣成活率高，不需吻合血管，切取皮瓣后供区一般可以直接缝合，手术操作简单［3］，但后期腹部留有瘢痕。旋髂浅动脉岛状皮瓣是以旋髂浅动静脉为轴设计，旋髂浅动脉起源于股动脉，分为浅、深两支，旋髂浅动脉干分浅、深两主支的为56%，浅主支的出现率为86%，其发出后穿深筋膜进入浅层，穿出点多在股动脉起点外侧1.5 cm、向下1 cm附近。浅主支的行程以股动脉起点下1.5 cm处与髂前上棘的连线为轴线，末支多转入腹外侧部，浅主支主要分布于腹股沟外侧半的两侧。旋髂浅动脉岛状皮瓣修复耻骨联合部瘢痕疙瘩，是采用旋髂浅动脉浅支为血管蒂。旋髂浅动脉皮瓣后期供区瘢痕在腹股沟，是隐蔽部位，对后期生活影响较小。旋髂浅动脉浅支出现率高，血管变异较少，手术操作简便、安全。皮瓣切取范围可根据创面大小确定，供瓣区和植皮供皮区一样可以缝合，与植皮比较，不增加切口瘢痕。岛状皮瓣转移易成活，后期瘢痕增生不明显。(4)扩张器，扩张器可以扩张局部皮肤，后期取辅助切口，可以缝合，后期局部留有辅助切口瘢痕，优点是后期局部留有毛发。但耻骨联合部扩张器容易移位到腹部，下面无骨支撑，不容易扩张，需要两次手术，也需要辅助切口。(5)游离皮瓣，手术风险较大，技术要求高。各种方法比较，选择旋髂浅动脉岛状皮瓣可以一次性修复创面，后期瘢痕增生不明显，是一种较好的方法。

瘢痕疙瘩的放射治疗主要包括浅部X射线、电子线、β射线治疗，其作用机制是加速瘢痕组织中增殖细胞、成纤维细胞的凋亡，减少细胞外基质合成，抑制血管再生［4］。放射治疗可以直接破坏成纤维细胞，使瘢痕疙瘩成纤维细胞和瘢痕中血管内皮细胞加速凋亡，从而使细胞外基质合成减少，抑制血管再生。改变胶原结构和构造。术后见皮瓣成活良好，渗液减少拔管后行电子线放射治疗，早期使用可有效预防后期瘢痕形成。

积雪苷乳膏主要含有两种成分:一种是南非芦荟提取物，可以增加水合作用，保留皮肤表面有抗菌功能糖蛋白脂肪囊泡层;另一种是来自积雪草苷萜类成分［5］。它能抑制成纤维细胞增殖，降低转酰胺酶活性，减少酸性黏多糖和胶原量，使结缔组织的基质和纤维成分的过度增生受到抑制［6］。术后给予积雪苷口服、外用可进一步预防后期瘢痕形成。

手术切除病变部位，采用旋髂浅动脉岛状皮瓣进行修复，术后放射治疗联合积雪苷口服外用预防瘢痕再次形成，是治疗耻骨联合部瘢痕疙瘩的一种较好方法。

［1］黄卫平，陶格方，陈谨，等.手术联合术后放疗及中药外敷治疗瘢痕疙瘩59例疗效分析［J］.中国中西医集合皮肤性病学杂志，2010，9(5):321-322.

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［3］程宏宇，王光军，万能，等.应用腹壁浅动脉双蒂瓣修复儿童手指多指掌侧深度电烧伤［J］.现代医学，2011，39(4):470-472.

［4］刘玉磊，张晓娟.瘢痕疙瘩的综合治疗研究进展［J］.临床医学，2011，24(2):1118-1119.

［5］布文博，王焱，方方.瘢痕疙瘩的治疗［J］.国际皮肤性病学杂志，2011，37(1):7-9.

［6］赵亮，方方，王炎.手术后放疗加口服积雪甙治疗瘢痕疙瘩的临床研究［J］.中华皮肤科杂志，2003，36(6):342-344.