股骨远端骨折38例的手术治疗分析

2012-08-15 00:55张伟明
当代临床医刊 2012年5期
关键词:髓内远端韧带

张伟明

(江苏省响水县人民医院骨科 224600)

1 资料与方法

股骨远端骨折包括股骨髁上骨折,单或双髁骨折与下端骨骺分离,大多为严重创伤所致,占所有股骨骨折的4%。由于骨折部位解剖结构特点,合并与开放伤、粉碎性与不稳定骨折等,常给临床治疗带来困难。但随着现代骨固定材料的发展,加之内固定技术的提高,近年来可以有多种不同方法固定治疗股骨远端骨折[1]。我科于2008年6月~2011年6月收治股骨远端骨折38例,采用不同方法内固定治疗,取得了较好疗效,现就其疗效、安全、作用机制报告如下。

1.1 一般资料 本组资料中,男25例,女13例,年龄在18~58岁。原因为交通车祸伤(26例),坠落伤(10例),摔伤(2例)。其中闭合伤32例,开放伤6例。所有患者均经X线正侧位片后证实为股骨远端骨折,按照AO分类法:A型18例,B型9例,C型11例。所有病例均为新鲜骨折。大部分患者合并其他部位伤:颅脑损伤(8例),肋骨骨折(10例),四肢骨干骨折(13例),动脉损伤(6例)。伤后手术时机:急症手术6例,其余均在伤后5~10d手术,平均7天。

1.2 治疗方法 所有开放性骨折,均行急诊手术治疗。闭合性骨折,先行胫骨结节牵引,待肿胀消退后行手术治疗。采用硬膜外麻醉,股骨髁支持钢板、动力加压钢板(DCP)和动力髁部螺钉(DCS)采取股骨下段,前外侧切口,剥离远端时尽可能不要进入膝关节,也不累及外侧副韧带。DCS的拉力镙钉,一般与膝关节面平行;逆行交锁髓内钉,取膝前髌骨内侧,作弧形切口,在后交叉韧带的起点的前缘开窗进入股骨髓腔(髁间窝),视骨折具体情况选择最大直径的髓内钉,近端长度要超过骨折线6cm~8cm。髓内钉主钉钉尾要埋于关节软骨下(大约1mm~5mm)。对于粉碎性骨折,在大腿外侧加一小切口,以利骨折块复位。对于内侧骨缺损者,均采用自体髂骨植骨。术后第2d鼓励患者进行股四头肌功能锻炼。

2 结果

本组资料,术后均随访7~12个月,所有病例均达临床愈合。开放骨折中,有3例伤口感染,经二次手术,后伤口愈合。但膝关节功能严重受限,其中2例行膝关节伸膝装置松解后达95°。按Kolmenrt股骨远端功能评定标准,优20例,良10例,可8例。

3 讨论

股骨远端骨折大部分为高能量直接暴力所致,加之股骨下端的解剖形状,骨折后多为不稳定、粉碎性骨折,固定较难,又因骨折易波及到关节面,导致膝关节活动受到影响。感染、不愈合、畸形愈合发生率相对较高,是最难治的骨折之一。但随着骨科手术方法革新,骨科内固定材料的发展,股骨远端骨折已经过渡到积极的手术治疗[2]。股骨远端骨折是指股骨下端15cm以内的骨折,膝交叉韧带经过髁间窝中间,前交叉韧带附着于外髁内面后部,后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。股骨机械轴线落于膝关节中心,目前对于股骨远端骨折患者均主张积极的手术治疗。而精确的复位是获得膝关节最佳功能的先决条件[3]。理想目标是切开复位,但对于股骨远端粉碎骨折,由于其解剖的特殊性导致原有的解剖标志很难寻找,加之骨折块上常有肌腱、关节囊附着,如果为了要达到解剖复位,对骨折块与骨折端进行过度剥离,就会导致破坏骨折端血液循环,造成游离骨折块坏死、骨折不愈合、附着在股骨远端的肌腱、韧带、关节囊受损伤等,从而影响关节功能的恢复。因此在复位过程中,应尽量减少对骨膜、软组织的剥离,且需达到(1)股骨髁关节面解剖复位。(2)股骨与股骨干连接面大于2/3。(3)恢复正常力线,彻底改善旋转、短缩和成角移位。尽量达到骨折块在不剥离软组织附着情况下复位(不必强求解剖复位)。固定方式可采用(1)内固定,(2)外固定,(3)有限内固定与外固定结合。内固定方式上临床常选择动力髁部螺钉,股骨髁支撑钢板,动力加压钢板和逆行交锁髓内钉固定。动力髁螺钉:由动力加压螺钉、钢板和加压锁钉3部分组成,能均匀受力,有抗弯与抗扭、抗剪力与旋转性能等特点,对股骨远端外侧贴附较佳,可以加强内固定的稳定性。髁部支撑钢板:能与股骨远端的解剖形态匹配,适用于C2、C3型髁部骨折,对内固定可靠性较强,并且能早期进行功能锻炼。动力加压钢板:粗螺纹拉力螺钉对骨质能够很好地把持,适用于髁部比较完整的骨折,具有操作方便,固定可靠的特点。并且钢板与骨折线一致,固定可靠。逆行交锁髓内钉:系均分负荷型内固定器械,能有效防止骨短缩和旋转;操作时对软组织剥离要求较低,不破坏外骨膜,对骨折端血循环破坏少。不仅能缩短手术时间,还能减少手术中出血,并且设计接近下肢力线,符合股骨远端生物力学的要求,是治疗股骨远端骨折的一种理想方法[4]。本组资料38例患者中,根据患者骨折的具体情况分别采用:动力髁部螺钉固定21例,股骨髁支撑钢板固定6例,动力加压钢板(DCP)4例,逆行交锁髓内钉固定7例。所有患者均取得良好的临床诊治效果。

综上所述,作者体会到,手术治疗股骨远端骨折,目前还没有一种内固定材料适用于所有骨折[5]。应根据骨折的具体类型早期采用手术解剖复位,加强内固定,选用合适的内固定物,早期开始关节活动练习,从而使膝关节功能得以改善,以获得较好的骨性愈合及满意的膝关节功能。

[1]Stover M.Distal femoral fractures:Current treatment,results and problems[J].Injury,2001,32(S3):4 -13.

[2]卢尔海,张建荣,林志雄.125例股骨远端骨折的手术治疗分析.广州医药,2010,41(2):1344.

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[4]徐林,陈炎城,邓江.逆行带锁髓内钉治疗股骨髁上骨折58例临床探讨[J].创伤外科杂志,2005,7(2):139-140.

[5]李永斌,王福剑,唐世斌,等.股骨远端骨折四种固定方式的疗效分析[]].湘南学院学报医学版,2006,8(4):22-23.

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