透明质酸钠在玻璃体切割术中的应用

赵海峰，郎 平，吴昌凡，俞迪靓

(皖南医学院附属弋矶山医院 眼科，安徽 芜湖 241001)

增殖性糖尿病性视网膜病变、视网膜血管病变并发玻璃体积血及眼外伤等可发生玻璃体内及玻璃体视网膜交界面的纤维增生膜并收缩，进而造成牵引性视网膜脱离致视力丧失。玻璃体切割术是治疗此类疾病的有效措施，但由于增殖膜的透明性及与视网膜连接紧密，很难将其完全切除。随着吲哚青绿(ICG)及台盼蓝(TB)在玻璃体切割术中的应用，提高了玻璃体内界膜及视网膜前膜的剥除效果，但是近来发现二者均会对视网膜产生一定的毒性损伤［1，2］。我们自 2009年 6月 ～2010年 12月对 42例(44眼)玻璃体混浊并增殖膜形成的患者在玻璃体切割术中采用透明质酸钠辅助的剥离增殖膜的方法，增加了术中剥膜的彻底性及安全性。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾我院2009年6月～2010年12月间住院治疗的玻璃体混浊并增殖膜形成的患者42例(44眼)。增殖性糖尿病性视网膜病变30例(71.43%)，视网膜中央静脉阻塞 5例(11.90%)，眼外伤7 例(16.67%)，其中18例有牵引性视网膜脱离。男24例，女18例，年龄27～65岁;病程1～9个月。最佳矫正视力(BCVA)手动～0.1。

1.2 手术方法 采用标准的三通道切口切除中央玻璃体后，可见玻璃体和视网膜间有纤维增殖膜附着。用注射器针头刺破增殖膜形成小孔后，将透明质酸钠针头插入小孔中，在增殖膜和视网膜之间注入透明质酸钠后进行钝性分离，完全松解增殖膜与视网膜的粘连，再切除增殖膜及残留的玻璃体，吸出透明质酸钠。术中联合视网膜光凝，有视网膜脱离者采用重水、气-液交换，根据裂孔及网膜脱离范围选择注入C3F8气体或硅油。手术由同一操作熟练的医生完成。

2 结果

2.1 术中情况 44眼中35眼(79.55%)增殖膜完全清除，另9眼(20.45%)为实质性的增殖膜，与视网膜之间的粘连广泛且紧密，未能完全清除。全组无1例眼内大出血发生，发生医源性视网膜裂孔2眼(4.55%)。

2.2 术后两周情况 40眼(90.91%)视网膜得到解剖复位。38眼(86.36%)BCVA较术前提高两行或以上，4眼(9.09%)视网膜未复位者视力与术前无改变，1眼(2.27%)由于继发性玻璃体出血视力较术前有所下降，1眼(2.27%)注入硅油者因继发性青光眼视力较术前有所下降。

3 讨论

透明质酸钠是高分子无色透明的、有粘弹性的生物材料，它不具备抗原性，不致敏，不发生免疫反应，无热源性，无胶质渗透性，理化性质稳定等优点。自20世纪80年代以来应用于内眼手术并取得了显著的效果，被称为眼科医生的第三只手［3］。透明质酸钠已广泛地应用于白内障手术及眼外伤［4，5］中，但应用于玻璃体切割手术增殖膜剥除过程中的报道很少，国内仅张大矛等［6］有相关的报道。我们发现与以往的直接机械性剥膜方法相比，采用透明质酸钠辅助下的剥膜有以下优点:①手术时间缩短;②剥膜较彻底，本研究44眼中有35眼增殖膜完全清除;③手术安全性增加，本研究中无1例眼内大出血发生，且医源性裂孔的发生率较低，为4.55%，而国内赵铁英等［7］报道的剥膜时医源性裂孔的发生率为11.7%。

对于增殖明显的玻璃体视网膜疾病，玻璃体切割手术成败的关键在于增殖膜牵拉的松解和清除。如果用剥膜镊强行机械性牵拉剥除增殖膜，往往会造成医源性视网膜裂孔和术中眼内大出血，这种出血往往很难控制，影响手术视野，增加手术时间，甚至使手术无法进行，也是术后复发性玻璃体积血的主要原因之一［8］。我们在处理增殖膜时，首先用注射器针头将增殖膜刺破形成小孔，把透明质酸钠注入增殖膜和视网膜之间，一点点细致地钝性分离，使增殖膜游离后再切除增殖膜，切不可盲目粗暴地强行分离。需要注意的是在推注透明质酸钠时需要将灌注液暂时关闭，以免眼内压过高而无法顺利完成推注过程。增殖膜清除后要将透明质酸钠用玻切头吸出，以免残留在眼内加重术后反应。

总之，在玻璃体切割术治疗增殖明显的玻璃体视网膜疾病时，采用透明质酸钠辅助下的剥离增殖膜的方法，可缩短手术时间，使剥膜的彻底性及安全性得到了提高。

［1］UEMURA A，KANDA S，SAKAMOTO Y，et al.Visual field defects after uneventful vitrectomy for epiretinal membrane with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling［J］.Am J Ophthalmol，2003，136(2):252 －257.

［2］REZAI KA，FARROKH SIAR L，GASYNA EM，et al.Trypanblue induces apoptosis in human retinal pigment epithelial cells［J］.Am J Ophthalmol，2004，138(3):492 －495 .

［3］柯敏，蔡小军，叶琳.粘弹剂在前房积血手术中的应用［J］.眼外伤职业眼病杂志，2003，25(11):780 －781.

［4］吴建国，周和政，金中秋.粘弹剂在重度眼球破裂伤中的填充应用［J］.伤残医学杂志，2004，12(4):27 －29.

［5］席佩芬.透明质酸钠应用于眼球穿孔伤修复43例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7(11):2594 －2595.

［6］张大矛，袁建树，王育文.增生型糖尿病视网膜病变玻璃体切割术中增殖膜的处理［J］.中国中医眼科杂志，2008，18(1):36.

［7］赵铁英，罗康怡，陈青山，等.严重糖尿病性增殖性玻璃体视网膜病变的手术治疗［J］.中国实用眼科杂志，2004，22(8):596－597.

［8］姜燕荣，陶勇，黎晓新，等.玻璃体手术治疗增生性糖尿病视网膜病变544眼疗效分析［J］.中国糖尿病杂志，2007，15(7):392－394.