医学生临床实习存在的问题及解决对策

魏葆春

（平凉医学高等专科学校，甘肃平凉744000）

医学生临床实习存在的问题及解决对策

魏葆春

（平凉医学高等专科学校，甘肃平凉744000）

医学临床实习阶段是医学生从理论过渡到实践，完成医学生到医生角色转换的重要时期，如何适应实习生活，圆满完成实习任务，在实习中提高医学素养与技能是每个即将踏入临床的医学生所关心的问题。

临床实习；医学模式；临床思维；医院管理

1 新时期医学生临床实习存在的问题

1.1 临床实习前的准备不够

临床实习前教育是实习的第一步，是架起医学生从课堂到临床的桥梁。如何规范临床实习前教育的形式，使实习有一良好的开端，保证实习任务顺利进行，提高临床实习质量，实为当前应引起重视和探讨的课题[1]。由于医学生面临学校学习阶段的结束，心理、情绪产生混乱，对于即将走入的实习医院缺少足够的心理准备。过分挑剔在什么城市、什么医院、和什么同学实习，进入医院后，对于跟着带教教师上下班、写医嘱、送化验单等简单工作觉得枯燥乏味，认为是给带教教师打下手、跑腿，实习积极性严重受挫，不知道主动学习，甚至不遵守医院的规章制度，不会处理与实习带教教师和患者的关系。

1.2 医患关系的转变对临床实习的影响

随着法制的健全和人们法律意识的增强，医患关系逐步向平等、相互尊重的新型关系转变，形成了医疗改革滞后于患者对医疗的要求的现状；新的医疗卫生法规的颁布对医疗卫生机构的行医理念、行为举措、服务态度产生了重大影响。这些巨变，使得实习医院和带教教师均感到竞争激烈和责任重大。因而在对待临床实习上，医院为了减少医疗事故的发生和自身的经济利益不受影响，一般采取谨慎回避的办法，这样就使许多实习生本应该学习掌握临床知识和技能操作的机会丧失，权利、义务得不到法律保障[2]。在治疗时，为了满足患者的要求及尽可能不发生医疗纠纷，对实习生不放手，不敢让实习生操作，这使无疑毕业实习质量大打折扣。

1.3 医学院校招生规模的扩大对临床实习的影响

近年来，随着社会需求的增长、高中毕业生的逐年增多以及高校改革的深入，各医学院校在不同程度上均扩大了招生规模，促使各医学院校不得不拓展实习基地和增加教学医院的教学任务。这样，不可避免地存在个别实习基地条件欠缺，原来条件优良的教学医院由于实习任务的加重而出现滑坡，从而影响了临床实习的质量[3]。另外，由于实习点和实习人数的增多，学校对实习生在各医院实习期间的跟踪管理及对他们实习表现、实习能力等考核工作存在力不从心的问题，这也会导致实习质量的滑坡。

1.4 医学生面临的就业压力对临床实习的影响

在当前就业形势严峻、社会对医学人才要求增高以及医学生选择增多的情况下，许多医学生在临床实习阶段出现“一心二用”，甚至“一心多用”的情况，他们为了找到一个较好的单位或备战考研以及充实自身的硬件而不得不参加各种人才招聘会、就业洽谈会和研究生备考以及英语、计算机等级考试等，占用了他们大量的实习时间，因而医学生没有时间也没有精力培养自己的临床技能，包括临床实际工作能力和动手能力等，这样必然会影响到医学生的实习质量。

1.5 医院管理因素对临床实习的影响

首先，由于医学生数量的增多，个别带教教师认为带医学生增加了自己的工作量，还增加了自己的责任，把它当成一种额外的负担，因此带教的积极性不高，甚至拒绝带教，即使带医学生，也不能对他们进行严格的管理；其次，部分带教教师由于过于同情实习生面临的各种困境，而对频繁请假或“一心多用”的医学生放任自由，不理不问；第三，因为实习成绩的好坏与毕业分配无明显相关性，导致医学生对临床实习成绩的重视程度不够，医学生缺乏必要的学习动力，导致临床实习质量下降；第四，缺乏考核约束机制，教学激励措施不力[4]。目前没有一套有效的约束机制来控制医学生的临床实习质量，包括临床技能水平，带教教师间缺乏竞争力，在一定程度上挫伤了带教教师和医学生的积极性。

2 新时期医学生临床实习的几点建议

2.1 加强临床实习前教育

2.1.1 端正思想，提高认识在临床实习前1个月对医学生进行内容丰富、形式多样的临床实习前教育，内容包括实习基地简介、医德医风、职业道德、组织纪律、人际沟通、就业指导和学习《实习生手册》等，采取教师讲座和与往届优秀毕业生、实习生座谈、交流等形式。我们在临床专业实习计划中制订了详细的毕业实习强化训练安排，要求各实习医院对进入医院实习的医学生进行为期1周的强化训练，结合医院实际，组织相关科室、教研室对医学生就医院基本情况、规章制度、实习医学生管理条例、医德医风教育、医疗服务工作的特殊要求、责任与义务、工作关系、应注意的问题进行全面教育，带领医学生参观医院相关科室及辅助科室，更直观地了解医院的工作程序、工作方法等。同时组织医技科室对医学生进行心电、B超、彩超、实验室检查等的集中强化培训。医学生进入每个临床科室时，要求科主任、教学秘书或护士长都要介绍科室基本情况、工作任务和特点，应该注意的事项和容易发生的问题，特别是在工作责任心、服务态度、医患关系和职业道德等方面用实例对医学生进行入科教育。我们教育医学生在实习过程中要做到“三心五勤”：“三心”指虚心、细心、热心；“五勤”指脑勤、眼勤、口勤、手勤、腿勤。临床实习时医学生就是要多想、多问、多动手、多跑腿，在工作中发现问题。我们要求实习医学生将带教教师的解疑等及时记录在实习日志中，从而懂得医务工作只有在平淡中持之以恒地积累才能熟练掌握各种操作技能、丰富临床经验、建立临床思维。现在医学生对于在医院的生活和工作环境的抱怨明显下降，医院带教教师普遍反映我校实习医学生的学习主动性强。

2.1.2 加强组织纪律性，建立防范医疗纠纷的观念树立医学生的服务意识通过各种规章制度的讲座、医疗纠纷实例的介绍，使医学生一进入医院，立即在思想上对实习期管理、医院管理有初步认识。培养医学生的自我管理、自我约束能力，服从医院和带教教师的工作安排，严格执行医疗操作规程，树立以患者为中心的思想，重视患者权利，依法行医，认真履行医疗活动中的各项义务，积极预防各种医疗风险的发生。

2.1.3 学会正确处理社会交往方面的关系医学生在实习期间应注重与带教教师、护理人员的关系，听从他们的工作指导与安排，融洽相处，取得信任，这样对医学生来说可能会有更多的动手机会。另外，医学生也应注重与患者的关系，要严守为患者服务的医德规范，树立服务意识，要急患者之所急、想患者之所想、帮患者之所需，态度要和蔼可亲，行为要恰如其分。此外，要注意处理好与其他社会人员的关系，在实习过程中要在医院这个小社会中经风雨、见世面、长见识，要有自我保护意识，不随意结交朋友。

2.1.4 加强就业指导，指导医学生处理好实习与继续深造学习的关系我校76%的医学生来自农村，他们回家就业有一定的困难。因此，我们把医学生选择实习单位与医学生就业挂钩，引导医学生正确认识自身的状况和当前的就业形势，有意识地调整择业目标和就业心态，鼓励医学生到各医院实习，缩短就业单位与医学生之间的试用期。同时我们也在积极开辟新的教学基地，为医学生的就业开辟新途径。

2.2 强化医学生的各种能力

2.2.1 注重培养医学生主动学习的能力卫生部和教育部联合印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》中就规定“医学生在临床带教教师的监督指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单及医嘱和处方、对患者实施有关的诊疗操作、参加有关的手术”；包括对试用期的医学生在指导医师的监督、指导下可以为患者提供相应的临床诊疗服务等规定都有明确要求，医学生参与到临床实践环节要在带教教师的指导下，要按照相关的操作规范进行操作。临床技能模拟教学是目前普遍被接受的方法，这是临床技能教学的重要补充。临床技能模拟教学有利于培养医学生的临床诊治能力，具备可重复操作、易提高技能等优势。

2.2.2 注重培养医学生的沟通能力医患沟通是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，医患沟通能使医患双方充分、有效地表达对医疗活动的理解。医患沟通是双向性的，医患沟通中的互动、互补和互谅是和谐医患沟通的前提条件。良好的医患沟通不仅能让患者更好地配合医疗活动，还能使医生更全面地了解患者的病史，做出准确的疾病诊断和及时性的治疗，从而使患者得到更满意的服务。另外，医疗机构中必须履行的各种知情同意书，特殊检查、特殊用药同意书，输血同意书，麻醉、术前谈话记录，病危通知书等，患方自动放弃治疗要求出院或拒绝抢救等均在详细写明后果的前提下要求其签字。这些知情同意书及谈话签字制度，是医患沟通的一种文件形式，一方面能使患方行使自己的知情权、选择权，另一方面也使医护人员的医疗行为得到有效保护，保证了医疗安全。

2.2.3 注重培养医学生的慎独能力所谓慎独，就是在独处活动、无人监督的时候,仍然能坚持自己的道德信念,自觉地按照一定的道德准则去做的行为。医学生则应做到：医务人员在任何情况下,都应忠于患者的健康利益，不做有损于患者的事，具有高度的自觉性、一贯性、坚定性，所作所为经得起考验[5]。由于医务工作者服务的对象是人，因而对其慎独精神的要求就较其他行业更严格。在带教教师的正确引导下，医学生从刚接触临床开始，所有的操作都必须严格按照医疗规程进行，一切服务都以患者为中心。久而久之，严谨的态度、正规的操作就变成了医学生的一种行为习惯，使医学生在以后的工作中不自觉地能按照规章制度完成操作。

2.3 加强对实习单位的遴选、评估、沟通与管理

（1）我校定期组织各实习医院开办实习研讨会，探讨临床教学方法、交流实习管理和实习教学经验，最大限度地沟通和解决存在的问题。派专家深入各医院进行示范教学，以提高带教教师的带教水平和带教意识。对新开拓的实习医院，严格组织专家进行遴选，做到宁缺毋滥；对老的实习点有计划、有步骤地进行重新评估，纠正不足和缺陷。

（2）建立和完善实习管理制度。成立实习点组织管理机构，每个实习点由1名点长、若干名副点长（30人以下实习点选两名副点长，30人以上实习点选3名副点长）、生活委员、学习委员各1名组成。同时，每个实习点分若干个实习小组，并成立学生临时党支部。实习点长、副点长（包括实习组长）职责：①负责实习基地实习生的学习、纪律等日常管理工作；②负责实习轮转小组的划分和实习轮转日程安排，对出现的问题及时逐级向科室或职能部门汇报，对医院及学校的要求及时传达与实施；③实习点长每半个月写一份实习小结，向学校汇报该点总体实习情况及急需学校协调解决的问题。其他负责人及实习生每1个月写一份实习小结，向学校汇报1个月来实习的体会、不足以及今后努力的方向。实习结束后要写一份实习总结及撰写一篇高质量的毕业论文；④由点长负责每周召开一次全体实习生会议；⑤实习点长配合实习单位实习管理部门做好医学生实习出勤情况的考核并记入医学生毕业实习鉴定表。要求医学生上岗前，各二级学院及实习医院都应该进行岗前教育和培训，各实习医院均有专职教管部门和学校安排的实习点长负责各个实习点工作，学校主管部门和各二级学院不定期地到各实习医院进行检查与督促，保持紧密联系，全方位动态了解医学生的实习生活状况。

2.4 临床实习小结是医学教育的重要环节

我校要求每名实习医学生在每科实习结束时都要写实习小结，并组织他们进行网上在线考核，加强其临床思维能力的培养。临床实践能力的一个重要组成部分是临床思维能力的培养。踏实的临床实践能力离不开扎实的专业理论知识和科学的思维能力。在传统的教学模式下，医学生在实习期就是每天跟带教教师查房、换药、上手术，整天忙于各种操作，无心参阅教科书，导致其对疾病的认识肤浅。这种实习方法忽视了对医学生综合素质和实践能力的培养，导致教学过程枯燥乏味，教学质量不高。因此，我们应更加重视对医学生临床思维能力和实际工作能力的培养，在临床教学中贯穿“循证医学”的思想。我们不仅要让医学生学会用“一元化”的观点来解释疾病的表现，而且要让医学生学会从多角度、多层次、多方位来分析病情，养成科学的思维习惯，培养医学生独立分析问题和处理问题的能力。

[1]汪享桂，王明仲，丁祥武.经济转型期医院临床实习教学管理中的几点思考[J].中华现代中西医杂志，2004（9）：861-862.

[2]王玲.临床实习存在的问题及应对措施探讨.中国民康医学，2009（10）：1167.

[3]张英剑，王萍，田敏，等.医学生临床实习阶段面临的问题及对策[J].西北医学教育，2006（5）：491-492.

[4]欧阳虹，梁庆模，李颖，等.临床见习中存在的主要问题及对策思考[J].中华现代医院管理杂志，2005（5）：437-438.

[5]张翔，樊富珉.大学生人际冲突行为及其与心理健康的关系[J].心理行为与研究，2004（1）：46-49.蒉

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1671-1246（2012）