医苑丛谈——谈诊疗

王永炎，王燕平，于智敏

（1.中国中医科学院临床基础医学研究所，北京 100700；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

1 诊以候脉，疗以治疾

诊，诊断；疗，治疗；诊疗即诊断治疗。《黄帝内经》多“诊”与“疗”分论。笔者考诸文献，发现“诊”与“疗”合用者，首见于《资治通鉴》。《资治通鉴·唐懿宗咸通十一年》曰：“昨公主有疾，深轸圣慈。宗劭等诊疗之时，惟求疾愈，备施方术。”胡三省《资治通鉴音注》曰：“诊，候脉也；疗，治疾也。”

结合上下文可知，此“诊”字特指脉诊。如《素问·脉要精微论》曰：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”此外，“诊”还包括中医四诊。《汉书·艺文志》曰：“原诊以知政。”颜师古注曰：“诊，视、验；谓视其脉及色候也。”“疗”，许慎《说文解字》曰：“疗，治也。”《广雅·释诂》曰：“疗，治也。”可见，“疗”当指各种治疗疾病的方法，包括药石在内的各种“方术”。早期中医“诊疗”各有侧重，“诊以候脉，疗以治疾”，故单独应用，其中蕴含有重视脉诊的含义。如《后汉书·王符传》曰：“凡疗病者，必知脉之虚实。”现今则诊疗并用，泛指诊断治疗。如宋·吕陶《知渝州王叔重墓志铭》曰：“置医生，审方剂，督察诊疗，以救尚鬼不药之死。”

中医诊断方法多端，治疗手段多样，可谓丰富多彩。但是，疾病种类更是数以万计，许多疾病至今仍然令群医束手无策。以是《史记·扁鹊仓公列传》慨叹：“人之所病病疾多，医之所病病道少。”笔者认为，这里所谓的“病道”，包括诊病之道、疗病之道、防病之道。

2 善诊善疗，发于机先

何谓“善诊”？《素问·阴阳应象大论》指出：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息、听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。”此为善诊。

“病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之；因其重而减之；因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之，其彪悍者，按而收之；其实者，散而泻之。”此为善疗。

善诊善疗的关键在于把握核心病机，发于机先。此所谓“夫欲理病，先察其源，候其病机”，如此方能做到“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳；定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”以下五点是善诊善疗，发于机先的关键。

2.1 精于辨证 中医辨证，首先要辨八纲。阴阳、表里、虚实、寒热是辨证的重点。外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫，还是内伤劳倦、饮食、七情，或为房事、金刃、虫兽所伤也是辨证的内容。否则面对纷繁复杂、变化万千的病证，只能是头痛医头，脚痛医脚。例如，临床上见到头痛恶寒，不能够轻易判定患者一定是外感。因为伏邪外发这些症状也常显现，有时并无表证。从治病求本角度来看，可以用发汗的方法驱除伏邪，见症治症可能会治而无功。

2.2 有胆有识 医生的基本素质之一就是胆大心细，遇事不慌，当机立断，有胆有识。如果临床上过于谨小慎微，当断不断，也会丧失最佳治疗时机。例如，患者体内实火亢盛，本当清热泻火，如果用药心存畏惧，想用苦寒之品清解，又怕伤阳败胃，用药轻描淡写，结果是杯水车薪，无济于事。阳明腑实证，治当急下存阴，有识无胆，也难以奏效。谨小慎微固不足取，粗心胆大危害尤甚。古书记载，有庸医在炎热的夏天治疗一位畏风自汗，头痛脉缓的患者，竟然给患者开了桂枝汤，结果，患者服后，下咽而毙。不知道在霜降后，春分前，有的患者会出现伏暑证、伏寒证，两者的表现大体相同。粗心大胆是导致医疗事故的主要原因。

2.3 实事求是 疾病很多，症状千差万别，临床一定要分析病因，寻找病源。遇到难点、疑点，百思不得其解时，不妨对患者直言相告，或者是推荐更高明的医生诊治。千万不可因为面子而固执己见，应该考虑时间、地点、患者体质等不同情况，区分患者的家庭条件和生活工作环境，不要生搬硬套古人的经验，削足适履，以身试药。

2.4 坐镇从容 “治病如救火”，要争分夺秒，抓紧时间，把握最佳治疗时机。但是，要忙而不乱，快而有序。否则就会忙中出错。治疗过程中也要沉稳，不可过求速效，迎合患者。例如臌胀、中风、痹病、痿病等，都因脏腑虚损，日积月累经年而成，短期治疗很难奏效，临床要“有方有守”。如果自以为是，骄傲逞能，性情急躁，以求速效则心不沉稳；患者没耐心坚持治疗则“恨病吃药”，这些都于患者有害无益。

2.5 沉潜专一 “学贵沉潜，不容浅尝者问津；思贵专一，不容浮躁者涉猎”[1]。医生要远离世俗的诱惑与干扰，闲来当怡神养性，深思医理，精研医书，体会其中的微言大义。如此日积月累，临床上自然会思维顺畅，遇到疑难怪病，也能专心思考，做到胸有成竹。只有发扬“为学日益，为道日损”的治学精神，不断改正自己的缺点，才能逐渐提高诊疗水平。

3 能合脉色，可以万全

脉诊是中医学独特诊疗的技术之一，毫无疑问，每一位中医都应该认真学习，反复实践，用心体会中医脉学的精妙之处。

许多患者在看中医时，喜欢先让医生诊脉，所谓“病家不用开口，医生诊脉便知”。有些医生为了提高自己的知名度，取信于患者，临床上三缄其口，单凭诊脉就处方用药，这些都应该改正。清·陈修园在《医医偶录》中明确指出：“据脉定症，是欺人之论。”[2]清·王燕昌在《王氏医存》中也确强调：“不须望、闻、问，但一诊脉，即能悉其病者，欺人语尔。”[3]古代名医，鲜有仅凭脉诊而处方者。《友渔斋医话》曰：“孙思邈，唐季之真人，其治人疾病，必详问至数十语，必得其情而后已。何后人反智，以三部难形之脉，决人无穷之病，若非浅学无知，必遵古贤之训。”[4]

中医看病讲究“四诊合参”，主张“能合脉色，可以万全”。《脉诀汇辨》谓：“望闻问切，犹人有四肢也。一肢废不成其为人，一诊缺不成其为医。然必先望、次闻、次问而后切者，所重有甚于切也。”[5]《逊志斋集》曰：“脏腑而能语，医师色如土。”[6]是对“据脉定症”者的入骨讽刺！

经验丰富的医生可以以脉诊为重点诊病，但在诊疗时，无形中仔细揣摩，认真观察，详细收集各种临床信息，四诊合参，综合分析，全面把握，对病情有个整体了解，以增加诊断治疗的准确性，只不过是患者没有察觉罢了，这是应该说明的。因此，患者就医时，一定要详细叙述病情，不要隐瞒，更不要抱着考核医生水平的心理，一言不发，听凭医生诊脉。苏东坡的体会是：“吾有疾病，必尽告医，使其了然于心，然后参以脉。今人以脉试医，犹以身试药也。”[7]

4 小结

中医诊病之道、疗病之道固然可以解决许多临床问题，但是，防病之道也不能忽视。诚如《吕氏春秋》所说：“生则谨养，谨养之道，养心为贵。”[8]清·石芾南《医原》曰：“以心医心之法，乃是最妙上乘。”[9]此观点蕴含有诊病之道、疗病之道、防病之道。

单纯治病而不知调心，躯体症状固然可以缓解，但心理痼疾却难以消除；只会调心而不懂医药，同样收不到应有的疗效。清·程文囿《医述》曰：“今之医者，惟知疗人之疾，而不知疗人之心。”[10]是对两者关系的精彩解读。

高明的医生治病，决不单纯依靠医疗手段上，而是配合心理治疗，通过心理开导，情绪疏通，使患者心情舒畅，信心增强，用药治疗起到事半功倍的效果。诊疗过程中如果面对患者一言不发，即使诊断准，用药精，药证相符，收效也慢。

诊疗结束后应为患者开出两张处方：一张用以治病，一张用以调心。医生要两者并重对待，患者要积极配合，严格遵守。《淮南子·缪称训》谓：“心治则百节皆安，心扰则百节皆乱。”[11]元·罗天益《卫生宝鉴》曰：“心乱则百病生，心静则万病息。”[12]对中医诊疗提出的另一种要求。

[1] 清·程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，2006：11.

[2] 清·陈修园.医医偶录[M].见裘庆元辑.珍本医书集成（第4册）医案、杂著类.北京：中国中医药出版社，1999：865.

[3] 清·王燕昌.王氏医存[M].南京：江苏科学技术出版社，1983：66.

[4] 清·黄退庵.友渔斋医话[M].见曹炳章原辑.中国医学大成8医案医话分册.北京：中国中医药出版社，1997：762.

[5] 清·李延昰.脉诀汇辨[M].上海：上海科学技术出版社，1963：21.

[6] 明·方孝孺.逊志斋集[M].宁波：宁波出版社，2000：198.

[7] 清·程杏轩.医述[M].合肥：安徽科学技术出版社，1983.：130.

[8] 战国·吕不韦.吕氏春秋[M].延边：延边大学出版社，2000：31.

[9] 清·石芾南.医原[M].南京：江苏科学技术出版社，1983：89.

[10] 清·程杏轩.医述[M].合肥：安徽科学技术出版社，1983：108.

[11] 淮南子·缪称训[M].长春：北方妇女儿童出版社，2006：79.

[12] 元·罗天益.卫生宝鉴[M].北京：人民卫生出版社，1963：78.