晚期肿瘤出现类白血病反应二例预后观察

金春晖 袁可淼

1 病例报告

例1 男，59岁。主因右肺癌术后1月余，低热、纳差乏力14 d，于2010年7月12日入院。患者2个月前因胸痛进行性加重查CT示：右下肺见6.5 cm×1.7 cm软组织影，纵隔见小淋巴结，考虑右侧肺癌。行右下肺叶切除+淋巴结清扫术。术后病理：右下肺低分化癌伴大片坏死，9 cm×7 cm×7 cm大小，淋巴结（4/16）见癌转移。术后因体质原因未行化放疗。17 d前复查头颅及胸部增强CT：脑多发转移，右肺癌术后，两肺转移，右侧胸膜转移侵犯下腔静脉，两肺气肿。后转入我科治疗。既往身体健康，查体：精神焦虑，形体消瘦，营养不良，全身浅表未触及肿大淋巴结；两肺呼吸音偏低，未闻及干湿啰音；心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音未叩及。双下肢无水肿。实验室检查：白细胞 53.7×109/L，红细胞 2.4×1012/L，血红蛋白71 g/L，血小板357×109/L，中性粒细胞百分比0.961。骨髓穿刺提示骨髓增生活跃，主要以粒系细胞增生为主,并明显 “左移”,中幼与早幼细胞数增多。诊断为右肺癌术后广泛转移，类白血病反应，以对症、营养支持治疗为主，后患者出现胸闷咳嗽，全身衰竭，于2010年7月16日自行出院，次日死亡。

例2 男，57岁。主因鼻咽癌放化疗后8个月，上腹胀痛间断发作3个月，于2010年7月19日入院。患者1年前因两侧颈部淋巴结肿大，内窥镜检查见左侧鼻咽部侧壁隆起，活检病理示左侧鼻咽侧壁低分化鳞癌，CT检查提示左侧鼻咽癌伴颈部淋巴结转移，予“奥沙利铂+亚叶酸钙（CF）+氟尿嘧啶（5-Fu）”化疗5个周期及鼻咽部及双侧上颈部根治性适形放疗，完成总量为66 Gy，放疗后双侧颈部淋巴结消失。2个月前CT等检查提示肝脏左叶转移，腹腔及后腹膜淋巴结肿大，后收住我科。既往身体健康。查体：形体消瘦，精神萎靡，浅表淋巴结均未触及肿大，右上腹饱满，剑突下扪及一巨大肿块，大小约15 cm×15 cm，质地偏硬，边界欠清，活动度差，压痛明显，无反跳痛，脾肋下触诊不满意，双下肢轻度水肿。实验室检查白细胞45.1×109/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白109 g/L，中性粒细胞绝对值43.6×109/L，中性粒细胞百分比0.966。肿瘤放射免疫检查：糖类抗原125为192.3 U/mL，糖类抗原199为280.5 U/mL，细胞角蛋白19片段>500.0μg/L。骨髓穿刺提示骨髓增生活跃，以粒系细胞增生为主,中幼与早幼细胞数增多。诊断为鼻咽癌肝、腹腔、腹膜后淋巴结转移，类白血病反应。以对症营养支持治疗为主，期间复查血常规白细胞（47～62）×109/L、中性粒细胞绝对值（45～59）×109/L，后患者出现全身衰竭，于2010年8月2日死亡。

2 讨论

一般认为类白血病反应常有明确的诱因或原发病,如败血症、结核、超敏反应、中毒、恶性肿瘤等。恶性肿瘤所致类白血病反应的原因有：（1）恶性肿瘤细胞可产生集落刺激因子,刺激造血细胞增生、分化、释放[1],尤其是恶性肿瘤晚期,肿瘤细胞直接侵犯骨髓,刺激骨髓细胞生长因子。（2）骨髓转移癌对骨髓的侵犯,导致骨髓正常结构破坏,使尚未成熟的造血细胞进入血液循环或骨髓纤维化致髓外造血,外周血中出现幼红、幼粒细胞。（3）肿瘤干细胞可能来源于骨髓干细胞,实体肿瘤中也存在肿瘤干细胞,这一小部分细胞是肿瘤扩增和转移的源泉,肿瘤发生转移的过程中细胞分化形成血管及一些类型的血细胞,这可能与恶性肿瘤所致类白血病反应有关。（4）肿瘤坏死或机体对肿瘤组织的异常宿主反应,以及中性粒细胞自血管内向组织迁移功能受阻,也可表现为类白血病反应。类白血病反应本身不需要治疗，经积极治疗原发病，白细胞计数通常随原发病的好转而减少。但恶性肿瘤出现类白血病反应,提示预后不良，抗感染治疗无效。付尚志等[2]报道14例恶性肿瘤患者出现类白血病反应，随访8～24个月，11例死亡。而林梅英[3]报道恶性肿瘤出现类白血病反应23例,病死率为30.43%。从发生时间来看,在恶性肿瘤晚期出现类白血病反应者预后差。本文2例患者从出现类白血病反应至死亡均只有数周时间，因此对恶性肿瘤发生类白血病反应者,应密切观察外周血白细胞计数的动态变化,在一定程度上可了解疾病的进展及治疗效果。

[1]Toyoda M,Chikamatsu K,Sakakura K,etal.A case of squamous cell carcinoma of the head and neck producing granulocyte-colony stimulating factor with marked leukocytosis[J].Auris Nasus Larynx,2007,34(2):267-271.

[2]付尚志，吴雷，李万平．恶性肿瘤类白血病反应14例临床分析[J].临床军医杂志,2009,37(12):1141-1142.

[3]林梅英．恶性肿瘤出现类白血病反应23例临床报告[J].临床误诊误治,2008,21(7):32-34.