心肺脑复苏中的几个问题

张冰 林琼霞 廖淑娇

心肺脑复苏是临床上抢救心跳、呼吸骤停的急救手段。为提高心肺脑复苏成功率，本文就临床工作中的体会，参阅有关文献资料，对心肺脑复苏在基层医院应注意的几个问题阐述如下。

1 抓住诊断要点

心跳、呼吸骤停的诊断关键在于迅速果断，稍有延误，就可能失去抢救的宝贵时机，增加复苏的困难，影响患者的预后，或使患者处于“临床死亡期”陷入真正的死亡(生物学死亡)。诊断的要点是:①清醒患者一旦神志突然丧失，多在心脏停搏10 s后发生。②大动脉区(颈总、股动脉)动脉搏动消失，心音，血压消失。③瞳孔散大，反射消失，多发生在心脏停搏后30～60 s出现。④手术区血色变紫，渗血或出血停止。⑤呼吸慢弱，呈叹息样点头呼吸或相继停止，多发生在心脏停搏后20～30 s内发生。

颈总、股动脉搏动消失是诊断的最主要的依据。熟悉颈总、股动脉搏动的位置尤其重要。颈总动脉搏动在甲状软骨上缘平面与胸锁乳突肌前缘中点之间，触诊该动脉搏动时，要注意不可高于环状软骨，以免颈动脉窦受压，可以反射性地引起血压下降，加重病情恶化。在腹股沟韧带中点稍下方，可摸到股动脉的搏动。

2 改变心跳停搏的安全时限概念

过去认为心跳停止约4～6 min，超过此时间即大脑皮质神经细胞缺氧发生不可逆的损害。在因胸腔泵功能的障碍导致心跳停搏者，即脑皮质不可逆损害的时限更短。若患者在低温麻醉状态时，代谢降低，心跳停止后大脑耐受缺血缺氧的时间可明显延长。有报告动物实验阻断血流60 min后，脑细胞仍能部分恢复功能。临床上有报告心跳停搏后5～22 min复苏成功的经验，甚至复苏成功又无后遗症的最长停搏时间，目前国内外分别为37 min和40 min。因此，应更新心跳停搏的安全时限概念，提高临床医师的复苏信心，则是提高复苏成功率的关键。

3 掌握复苏术的步骤

基层医生同样可采用世界麻醉联合会制定的标准化心肺脑复苏术的九个步骤，方便掌握和记忆。①保持呼吸道的通畅，即打开气道。②人工呼吸，即对口吹气，保持供氧及气体交换。③恢复循环，即心脏按压，建立循环，保证主要脏器的血供。④心脏复苏的治疗，即复苏药物的应用。⑤心电图的监测。⑥控制心室纤颤。⑦复苏后的监测，即密切观察患者的生命体征。⑧低温疗法，即抑制脑细胞的高代谢。⑨加强护理。

4 建立人工呼吸应注意的问题

首先是疏通呼吸道的通畅，打开气道，清除口腔内的假牙、泥土、血凝块及分泌物等异物。此时，不可忽视舌后坠阻塞呼吸道的处理，可用仰头抬颈法解除舌后坠所致呼吸道阻塞，动作应轻柔，用力过猛会损伤颈椎。颈椎骨折、脱位的患者避免用此法，可用托下颌法。在气道打开后，仍无自主呼吸，应及时行口对口呼吸。此时，切勿过早使用呼吸兴奋剂。在行口对口呼吸时，应捏住患者的鼻孔、防止气体外逸，深吸一口气，对准患者的口部用力吹入，见到胸廓扩张才算有效。通常成人每分钟吹气14～18次，学龄前儿童及幼儿为每分钟吹气18～24次，乳儿和新生儿每分钟吹气24～30次。解除呼吸道阻塞，不宜首选气管切开术，因操作时间较长，术后有较多的并发症，及需要特殊护理。有操作比较熟练的麻醉师，可行气管内插管，但不应耽误抢救的时机。在有了自主呼吸但尚未健全者，可用呼吸兴奋剂。如果患者恢复了自主呼吸，应继续给氧吸入。

5 心脏按压的问题

心脏按压包括心前区拳击、心脏胸外按压和开胸心脏按压。心前区拳击应注意拳击力量应中等，对小儿不宜用此法。为保证胸外按压的效果，施行胸外按压应让患者仰卧在硬板床上。对成人用手掌根部置按于胸骨中、下1/3交界处，另一手压在该手背上，使胸骨下陷3～4 cm，每次压后迅速松手，使胸廓复位，心脏舒张，但手掌根部不要抬离胸壁，以免改变按压的正确位置，按压60～80次/min;学龄前儿童及幼儿可用单掌压迫，按压的部位在胸骨中段稍下，胸骨下陷2～3 cm按压80～120次/min，乳儿用食、中指指头按压，部位在胸骨中段;新生儿可用围胸法，即双手的四指向下，围住患儿胸廓，拇指按压胸骨中段，使胸骨下陷2 cm，按压120～140次/min。在胸部有严重的外伤如多根多处肋骨骨折，张力性气胸，血气胸，心包填塞等不宜作胸外心脏按压，宜采用开胸心脏按压。近来有学者研究，开胸心脏按压，其心肌血流量、脑血流量、心排出量分别是胸外按压的2倍，仅认为胸外心脏按压无创伤，简单易行而已，提倡尽早剖胸按压心脏。剖胸按压心脏有力要均衡，要逐渐加压，不应扭、拉、转心脏，以免影响血液的排空和腔静脉血的回流。关闭胸腔后采用光谱抗生素。

6 复苏药物的应用

传统复苏“三联针”是肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素各1 mg的混合液。新“三联针”是肾上腺素，阿托品各1 mg，利多卡因1 mg/kg三者的混合液。心脏复苏“四联针”为传统“三联针”外加阿托品1 mg的混合液。阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制，利多卡因可用于心室纤颤的复苏。有学者观察到复苏时，采用心内、静脉及气管内用药具有相似的效果。给药后至自动心律恢复时间三者无明显差异。而心内注射是比较盲目的，易致气胸、冠状动脉的损伤，血性心包等创伤，主张由近心端静脉注入。

7 复苏术后的处理及护理问题

心肺脑复苏后，应及时找出导致心跳、呼吸骤停的原发病及并发症，并加以纠正。迅速建立两路静脉通道，快速输入等渗盐液、平衡液、右旋糖酐及代血浆等。

加强对生命体征的观察，并记录24 h的出入量及每小时尿量，查血常规、血型、电解质。必要时交叉配血，使用广谱抗生素，预防常见的肺部感染，泌尿系感染、气管切开及静脉切开的切口感染、口腔炎、败血症、褥疮发生等。