上尿路结石腔镜微创治疗进展

黄勇平

尿路结石是泌尿系统常见的疾病之一，可分为肾和输尿管的上尿路结石及膀胱和尿道的下尿路结石，临床上以上尿路结石为多见。虽然尿路结石是一种古老的疾病，人类对尿路结石也认识较早，但由于受到各种条件的限制，在很长的一段时间内对尿路结石的治疗仍停留在药物保守治疗和开放手术治疗阶段，直到上世纪80年代初体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)的出现，为尿路结石的治疗带来了革命性的变化，这种新技术的开展开创了人类医学史上微创治疗结石的先河。近年来，随着科技的不断进步，设备的不断推陈出新，上尿路结石的微创治疗尤其是腔镜微创治疗技术得到快速发展。目前，上尿路结石的腔镜微创治疗方法包括输尿管镜取石、碎石术，经皮肾镜取石术、碎石术(PCNL)，微创PCNL和腹腔镜切开取石术等，本文结合国内外相关文献就上尿路结石腔镜微创治疗进展进行综述。

1 输尿管镜(URS)取石或碎石术

输尿管镜的应用历史可以追溯到20世纪60年代末，但由于当时使用的是输尿管软镜，该镜没有冲水通道，视野清晰度差，工作通道狭小，使输尿管软镜仅局限于检查而未能广泛应用，直到20世纪70年代末输尿管镜才开始应用于临床治疗，经过30余年的不断改进，不论从输尿管镜的管径、光学系统、可操作性，还是辅助设备等方面都有了很大的进步，特别是20世纪90年代以来，取石及碎石设备不断推出，目前世界各地已广泛应用输尿管镜进行上尿路结石的微创治疗。

目前临床应用的输尿管镜种类繁多，但根据镜体的可曲与否可分为硬性输尿管镜、半硬性输尿管镜和软性输尿管镜三大类，新机型的研制则主要集中在软性输尿管镜和半硬性输尿管镜的研制上。半硬性输尿管镜因具有一定的柔韧性，管径虽小(7.5Fr)，但有相对较大的操作空间和良好的光学系统［1］，操作更加方便，因此，半硬性输尿管镜已开始被临床推广应用。

ESWL是治疗输尿管结石最安全、有效的方法之一，国外报告失败率为5%［2］，理论上所有的输尿管结石均可以采用ESWL进行治疗，但对于结石较大、结石嵌顿或肉芽包裹、患侧肾功能差的患者，结石击碎后不但无法散开、排出困难，而且可能加重肾功能的损害;输尿管中段结石也因定位欠佳、能量因肠气或髂骨影响而损耗过多，碎石效果不理想;育龄女性也不宜采用ESWL治疗［3-4］。对于ESWL定位困难或治疗失败以及治疗后形成石街的患者，采用输尿管镜技术取石或碎石则较易成功［5-7］。

输尿管镜下取石的方法主要有套石篮取石法和鳄嘴钳取石法，经输尿管镜碎石的设备则有液电、超声、气压弹道及激光碎石等。液电碎石装置是通过电极尖端的电流放电产生空化气泡，诱发形成冲击波而粉碎各种结石，在治疗过程中容易造成内镜及输尿管的损伤，因此，目前临床很少应用。传统的超声功率低，对大多数硬质结石碎石效能较差［8］，因此也较难被临床医师接受。

输尿管镜下气压弹道碎石术自上世纪90年代初开始出现以来便以其设备简单、损伤小、价格低廉［9］等特点，很快得到推广应用。其工作原理是压缩空气经空气注入口进入弹道内，使子弹体高速运动反复撞击碎石装置手柄内的碎石探杆，使探杆产生纵向振动击碎结石，碎石效率高，是临床应用较为广泛的碎石装置之一。缺点是碎石过程中易发生结石移位，处理息肉包裹的结石也较困难［10］。另外，目前尚缺乏适用于软镜的碎石探杆，在一定程度上限制了气压弹道碎石器的应用范围。

自1995年以来，钬激光已逐渐被广泛应用于泌尿系结石的治疗。钬激光是以钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为2100 nm，其光波可经石英纤维传导，能粉碎任何成分的尿路结石，并具有精确切割组织和凝固止血等功能，特别适用于各种内镜治疗。研究资料表明，输尿管镜下钬激光处理输尿管结石的疗效优于ESWL和气压弹道碎石［11-12］，甚至采用软输尿管镜和钬激光治疗肾结石亦取得满意效果［13］，钬激光不仅可以击碎结石，还能切除息肉及切开狭窄的输尿管壁而达到类似于开放手术的效果。但其应用于碎石过程中的主要缺点是有潜在的切割软组织能力，可因操作不当而造成输尿管黏膜损伤、穿孔和狭窄［14］。于2001年被批准进入临床的U100激光又称双频双脉冲激光，是二种波长分别为1064 nm的红光和532 nm的绿光，其碎石原理为机械能而非热爆式，碎石效率高，因人体正常组织不能吸收该波长的激光，因此，U100激光对周围组织不产生热效应，不会造成尿路管壁损伤［15］，也不会热灼损坏输尿管镜面，但也因此不能烧灼合并的息肉和切开狭窄通道。

2 PCNL及微创PCNL

PCNL于20世纪80年代中期开始在欧美一些国家开展，手术需要建立24～34 F工作通道，术中易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈引起大出血，同时由于早期碎石清石设备较落后，导致手术时间长，术后并发症及结石残余率高，从而影响了该项技术的临床推广应用。近20年来，随着各种肾镜的改进、激光、超声、气压弹道碎石技术的开展，PCNL得到了广泛应用。针对传统PCNL工作通道大及并发症重等不足，李逊等［16］1992年开始采用经皮肾微造瘘、输尿管镜碎石、取石术并获得成功，随着技术的日趋成熟和设备的改进，继而提出了微创PCNL方法，即建立经皮肾工作通道为F14或F16，用F8/9.8输尿管镜代替肾镜，结合气压弹道碎石或钬激光治疗肾结石或输尿管上段结石，结果表明，微创PCNL较标准PCNL易于掌握、成功率高、并发症低。1997年Jackman等［17］介绍了微创肾镜取石术，但仅用于治疗＜2 cm的肾结石或小儿肾结石，缺点是视野小、对大结石治疗时间过长，仍不能完全替代标准肾镜治疗复杂性肾结石。近年来，Wolf公司推出了外鞘为F20.8～24的新型肾镜，操作通道可达F10.5，兼顾了标准肾镜的大通道和微造瘘技术的优点，是目前较理想的肾镜［18］。临床研究表明［19-20］，采用新型肾镜联合瑞士 EMS第四代碎石清石系统微创治疗肾及输尿管上段结石，可提高碎石和清石率，缩短手术时间，降低术后并发症。此外，PCNL联合软镜是上尿路结石微创治疗的进展之一。常用的软镜有两种，一种是软肾镜(软膀胱镜)，另一种是软输尿管镜，联合软镜的优势是提高了结石取净率，减少穿刺通道，从而降低并发症的发生，但操作较复杂，费用较高［21］。

3 腹腔镜切开取石

近年来，随着ESWL和腔内泌尿外科技术的发展，特别是PCNL(mPCNL)及URS技术的广泛应用，加上腹腔镜技术的日趋成熟，开放手术在上尿路结石的应用已显著减少。各种原因无法行ESWL、PCNL(mPCNL)及输尿管镜取石或治疗失败的肾外型肾盂结石，较大较硬或嵌顿时间长以及肉芽增生明显的输尿管结石都是腹腔镜切开取石术的手术适应证［22］。手术路径分为经腹腔路径和经腹膜后路径，前者操作空间大，解剖标志清楚，可以同一切口同时处理双侧肾及输尿管上、中、下段结石，但对腹腔污染大，有损伤腹腔脏器及术后肠粘连的潜在危险。而后者虽然操作空间小，但入路直捷，泌尿外科医师对该路径较熟悉，很容易显露肾脏及寻找输尿管，因此，目前大多数临床医生采用此路径进行手术并获得满意效果［23，24］，与开放手术相比，该技术具有创伤小，恢复快，并发症少等优点，但较ESWL、PCNL和URS复杂。因此，只有在不宜上述治疗或治疗失败才宜选用。

4 结束语

展望未来，随着科技的不断进步、新技术和新设备的不断涌现，相信上尿路结石腔镜微创治疗的适应证将更为广阔、治疗手段将更为丰富、疗效更为可靠，为临床治疗带来等多的选择，给患者带来福音。

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