胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸34例临床分析

李大军

慢性脓胸是胸外科常见的难治症之一，若临床治疗不及时或不当，容易形成胸膜纤维板，导致患侧胸壁塌陷、肺受压及肺功能受损，严重影响了患者的生命安全［1］。目前，外科手术是慢性脓胸最常用的治疗措施。然而，方式的选择直接关系着手术的成败。我院2006年12月至2010年12月收治的34例慢性脓胸患者进行胸膜纤维板剥脱术治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选择我院2006年12月至2010年12月收治的34例慢性脓胸患者，其中男29例，女5例，年龄14～65岁，平均41.6岁;病程1个月至9年，平均16.5个月。全脓胸13例，局限性脓胸21例;左侧病变15例，右侧病变19例;化脓性脓胸16例，结核性脓胸16例，机化性脓血胸2例。患者的主要症状为胸痛、发热、胸闷气促、咳嗽、食欲不振、消瘦乏力等。体检可见气管不同程度向患侧移位，患侧胸廓下陷、肋间隙变窄、呼吸音消失或减弱，肺部闻及干湿啰音。所有患者均经胸部X线片、B超及胸部CT检查确诊。

1.2 手术方法 本组病例均采用全麻下气管内插管，取健侧卧位。根据脓胸的部位沿肋骨行后外侧切口进胸，小心切开达到肺胸膜表面，钝性分离出肺胸膜和增厚纤维板间隙，剥除肺表面增厚的纤维板，使肺尽可能复张。遇到剥离有困难的可直接打开脓腔，吸净脓液，彻底清除脓腔内的脓液和干酪样坏死物，进一步剥离脏层纤维板，在脓腔壁反折处将脏层和壁层纤维板离断。在剥离时注意避免损伤大血管和周围脏器。由于膈肌纤维板比较厚，粘连紧密，通常需要锐性剥除。当脏层胸膜纤维板与肺组织粘连紧密不易剥离时，往往也是肺部病灶所在处，若粘连较重将影响肺部病灶处理，可以同时切除脓腔壁和肺整块，也可以切除某一肺叶。对于创面渗血处可用热盐水纱布压迫、电凝等多种方法止血，于胸壁切口下方胸腔最低位放置胸腔引流管，同时将术野重新用双氧水、络合碘消毒，更换手套和器械后缝合伤口，用纱垫填压胸壁缺损处加压包扎，两周后拆除。胸引流管持续负压吸引7～10 d以保证充分引流，不留死腔。

2 结果

本组所有病例手术顺利，无手术死亡病例。术中出血350～1000 ml，平均480 ml，术中9例未输血，25例术中输血，其中17例术中输血400 ml，6例术中输血800 ml。手术时间2～4.5 h，平均3.2 h。其中治愈(脓腔消除、症状消失、全身状况改善)28例，占82.4%;好转(脓腔消除、创口有瘘道、全身状况良好)5例，占14.7%;无效(术后有肺不张等并发症)1例，占2.9%。术后随访6～l2个月，患者的临床症状明显改善，X线胸片肺复张满意，胸廓塌陷基本恢复，无脓胸复发和结核播散。

3 讨论

慢性脓胸大多由于急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘稠并伴有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，将会形成较厚的胸膜纤维板，进而限制肺组织的膨胀，脓腔也不能缩小，导致慢性脓胸的形成。其中肺部感染是导致慢性脓胸的最常见病因，其次为结核性脓胸，而外伤性血胸、血气胸亦是原因之一［2］。慢性脓胸形成后，将引起患侧肺膨胀不良，胸廓运动受限，严重影响了肺功能与呼吸运动，造成慢性缺氧，此时内科治疗已无明显效果，必须依靠手术治疗。而手术治疗的关键是控制感染与闭合脓腔，即剥除增厚的脏层纤维板，促使肺组织的复张，恢复肺功能，消灭脓腔［3］。

胸膜纤维板剥脱术是是治疗慢性脓胸较为理想的手术方式。该术式是将增厚的纤维板从胸壁和肺组织表面剥离下来，以解除其对肺组织的束缚以及对胸壁的固定，促使肺组织恢复扩张，进而恢复肺的通气功能及胸廓的呼吸运动，保持胸廓的正常形态［4］。该术式既能消灭脓腔、促使肺复张、最大程度地恢复肺功能，又能保持胸廓的完整性，是当前外科治疗慢性脓胸的首选方案［5］。由于该术式手术创伤较大，术中失血较多，临床医师应严格掌握其适应证。而良好的术前准备、正确的术中术后处理和营养支持是该手术成功的保证。通过对本组病例的手术治疗，笔者的体会是:切开脓腔时应尽量将切口选择在靠近胸前壁处，即选择高位置切开，这样可远离膈肌以免误伤;行胸膜剥脱术时，尽可能地剥脱增厚的胸膜，尤其是脏层胸膜，使肺充分膨胀;术中注意对肺的保护，这对于患者术后的肺功能恢复和减少术后支气管胸膜瘘的发生率均有重要意义［6］;彻底清理脓腔，剥除壁层纤维板，改善胸廓的顺应性;彻底消灭残腔，靠肺的复张或局限胸改以减少复发;对于较小的局限性脓腔，在不破坏脓腔的完整性前提下行完整切除，减少胸膜腔感染的机率。此外，术中注意要尽量降低术中失血量，彻底消毒，冲洗术野，减少复发的机会;术后持续有效的负压吸引，保证引流畅通不存积液，以利于伤口愈合。

本组所有病例手术顺利，无手术死亡病例。术中出血350～1000 ml，平均480 ml，术中9例未输血，25例术中输血，其中17例术中输血400 ml，6例术中输血800 ml。手术时间2～4.5 h，平均3.2 h。其中治愈28例，好转5例，无效1例。术后随访6～12个月，患者的临床症状明显改善，X线胸片肺复张满意，胸廓塌陷基本恢复，无脓胸复发和结核播散。以上结果表明胸膜纤维板剥脱术是是治疗慢性脓胸的安全有效方法。总之，对于慢性脓胸患者，应积极的做好术前准备，术中选择合适的剥离径路、彻底清除脓腔，加上术后正确有效的处理，这些是保证手术成功的关键，同时也能有效降低患者术后并发症和复发率。

［1］ 周亚，封锡清，高杰，等.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸临床观察.华西医学，2010，25(2):355-356.

［2］ 林锋，肖家，荣冉鹏.慢性脓胸168例外科治疗.实用医学杂志，2010，26(9):1667-1668.

［3］ Shiraishi Y.Surgical treatment of chronic empyema.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2010，58(7):311-316.

［4］ Apostolakis EE，Prokakis C，Dougenis D.Are procalcitonin levels sufficient for the follow up of patients undergoing lung decortication for pleural empyema?.Eur J Cardiothorac Surg，2009，35(1):193.

［5］ Gokce M，Okur E，Baysungur V，et al.Lung decortication for chronic empyaema:effects on pulmonary function and thoracic asymmetry in the late period.Eur J Cardiothorac Surg，2009，6(4):754-758.

［6］ 杜正隆，钟齐庆，邓海清.慢性脓胸的外科治疗.广西医科大学学报，2008，25(5):810.