社区个案护理在2型糖尿病管理中的应用

王晓艳 常淑春 范秀霞

目前2型糖尿病治疗护理已构成世界重要医疗护理问题，2型糖尿病为一慢性、终身性疾病，需要长期综合性自主治疗。2型糖尿病由于病程长、不易控制、医疗费用高、容易发生并发症等特点，给个人、家庭和社会带来极大负担。大部分患者在社区通过门诊长期治疗，缺乏持续专业性的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009月7月1日至2010年11月30日本社区卫生服务中心对6个社区建立居民健康档案，对其中筛选出的302名确诊2型糖尿病患者进行登记，其中失访10例，并发症8例，转诊20例。建立居民健康档案，对患者进行评估，依据评估为每名患者制定社区个案护理计划，实施社区个案护理管理。依据患者的评估情况制定糖尿病的社区个案护理计划。

1.2 实施有效的药物治疗护理 指导社区患者合理用药尤为重要，帮患者形成遵医嘱的主动性和自觉性，鼓励患者对自己的行为做记录。帮助患者掌握胰岛素注射技术及注意事项;对降糖药掌握用药时间与进餐配合，出现异常及时去医院诊治。

1.3 帮助患者掌握自我监测血糖的技术 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，血糖监测的结果可被用来反应饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果，并指导调整治疗护理方案。定期检查患者的自我检测技术。

1.4 生活方式干预 ①饮食治疗是糖尿病的重要措施之一。社区护士要根据不同年龄、性别、体重、有无并发症、生活方式、药物治疗等情况，帮助患者制定个体化的饮食治疗方案，定期检查饮食方案执行情况。②运动。运动原则是适量、经常和个体化，协助医生为患者制定个体化运动处方。运动疗法是一个长期的过程，向患者及家属宣传运动疗法的重要性并付诸行动。

1.5 教会患者糖尿病足的预防及护理 平时应穿柔软透气的袜子，鞋要宽松软底，不要穿紧身的衣裤和鞋子，每晚用温水洗脚。一旦出现伤口、水疱、疥疮要及时到医院处理。依据患者病情不断的进行护理评估，并修订个案护理计划，使其更适用于患者，有利于2型糖尿病患者的血糖控制，减少并发症。

2 判断标准

中国高血压防治指南依据患者血糖控制满意度、有无药物不良反应、患者的服药依从性分为三组管理①患者空腹血糖控制满意(空腹血糖 ＜7.0 mmol、餐后2 h血糖值＜11.1 mmol)无药物不良反应的患者1个月随访一次。②对第一次空腹血糖不满意(空腹血糖≥7.0 mmol、餐后血糖值≥11.1 mmol)或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，2周随访一次，血糖控制满意、无不良反应转变为1个月随访。③连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议转诊，2周内随访。血糖控制满意转变为1个月随访。

3 效果

实施个案护理16个月后，比较社区个案护理前后患者血糖、糖化红蛋白监测、运动、用药行为、饮食计划执行情况及体质指数、腰围、臀围、血压、血脂等指标的变化及糖尿病视网膜病变等并发症筛查与个案护理前相比，16个月后进行个案护理的患者在规律服药(个案护理前90.6%，个案护后97.1%)、空腹血糖(个案护理前 70.5%，个案护理后80.7%)、餐后血糖(个案护理前 50.2%，个案护理后80.7%)，糖化红蛋白监测(个案护理前30%，个案护理后60.7%)、运动(个案护理前50.5%，个案护理后90.2%)体质指数(个案护理前50.4%，个案护理后72.0%)有显著改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

社区护士利用与患者及其家属自然的地理联系，通过制定详实合理的社区个案护理计划，对提高糖尿病患者血糖的有效控制、增加患者及其家庭成员对糖尿病的认识和自我管理能力，进而提高糖尿病患者的治疗依从性，提高生存能力和生活质量、防止并发症、降低治疗费等方面用起显著作用。

［1］俊青，康卉.2型糖尿病在社区的分级、分层管理.中国全科医学:医生读者版，2009，5:104.

［2］华雪艳，付晔，凌淑惠.2型糖尿病病人的社区综合管理.全科护理，2010，8:28.

［3］陈立波，顾建芬，张长宁.社区2型糖尿病诊治管理的临床研究.医学研究杂志，2010，39:12.