显微外路手术在视网膜脱离手术的应用

全雄 陈玄之 曾朝霞

传统的裂孔源性视网膜脱离手术，是在间接检眼镜下进行手术的，由于裂孔定位存在误差，视网膜冷凝效果不易观察，常导致视网膜再脱离及并发症等，影响了手术后视网膜的复位率和视力的恢复。随着显微外路手术的发展，在手术显微镜下进行的视网膜脱离手术取得良好临床效果[1-3]。我们在手术显微镜下进行显微外路视网膜脱离手术25例，并将手术效果进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组选择为2010年1月至2010年12月裂孔源性视网膜脱离住院手术病例，共25例(25眼)，男14例，女l1例，年龄17～53岁，均适合外路视网膜复位手术者。均为单眼发病，右眼16眼，左眼9眼。病程2 d～3个月，手术前询问病史，其中有钝挫伤史5眼，屈光不正者17眼。近视度数-5.0～13 DS。术前最佳矫正视力＞0.3者3眼，0.1～0.3者8眼，0.05～0.1者5眼，0.01～0.05者6眼，光感者3眼。视网膜裂孔有单个或多个裂孔，最多的裂孔有3个，裂孔大小在1/2个视盘直径-巨大裂孔之间，其中巨大裂孔有2眼。裂孔均位于赤道后，锯齿缘离断1眼。视网膜脱离范围在1个象限的6眼，2个象限10眼，3个象限5眼，全脱离4眼。增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)≤C2，玻璃体混浊低于或等于Ⅱ级，全部患者术前检查远、近视力和矫正视力.非接触眼压，裂隙灯显微镜检查眼前段，三面镜检查眼底，观察玻璃体、视网膜脱离及裂孔位置，详细绘制眼底病变图，制定手术方案。

1.2 手术方法 手术操作均在手术显微镜下进行。手术步骤:剪开球结膜后先预置固定硅胶垫压块的缝线2针或/和硅胶环扎带，利用显微镜光源照明，选择视网膜脱离最高处避开视网膜裂孔及大血管位置，并尽量选择在直肌下，以针头45度斜行刺穿巩膜，巩膜切口形成一活瓣，排出尽可能多的视网膜下液，待视网膜下液自动排出，然后在放液口处冷凝至巩膜发白即停止。然后一只手用眼科有齿镊夹住一侧眼外肌帮助固定和调整眼球位置，另一手将持有硅胶保护套管的冷凝头顶起视网膜检查周边网膜有无遗留裂孔，检查完毕后伸入预置好的硅胶块下顶起巩膜.在显微镜下再次检查裂孔位置并同时冷凝裂孔周围及变性区视网膜，一见冷凝区的视网膜发白即停止冷凝，一般冷凝多个点，根据裂孔大小选择冷凝点的数目。将预置的硅胶填压块和环扎带结扎.在显微镜下检查裂孔位置，裂孔位于于手术嵴前坡上并且平伏可结束手术。如裂孔位置偏前或偏后，可重新缝合巩膜缝线，进行硅胶块的调整。如眼压低或裂孔鱼嘴状，从12点角膜缘前界后3～4 mm处注入过滤空气0.4～0.8ml，提高眼压以压平裂孔。一般术后眼压调整至T+1，患者视力为光感。

1.3 术后观察 术后随访观察6～12个月。观察裂孔定位准确率，术后观察视力、眼压、视网膜复位情况及并发症。观察冷凝及视网膜反应情况，共分3级:Ⅰ级无任何反应，表示冷凝不足;Ⅱ级冷凝区色素沉着和脱失.表示冷凝效果良好;Ⅲ级冷凝区视网膜前膜形成，玻璃体条索，表示冷凝过度并产生并发症。

2 结果

2.1 视网膜裂孔定位 显微镜下视网膜裂孔定位的准确率92%(23只眼/25只眼)，手术后1周三面镜检查，裂孔位于手术嵴前坡，属于完全封闭者达22眼，裂孔部分封闭者1眼，2例出现裂孔遗漏。

2.2 术后视力 术后20眼视力提高，视力提高率80%(20/25)，3眼视力同术前无变化，2眼视力较术前降低。其中术后矫正视力＞0.3者有14眼，占56%，术后矫正视力＜0.1者有2眼，占8%，介于0.1和0.3之间者9眼，占36%。

2.3 视网膜脱离复位 术后次日视网膜复位19眼，2眼手术后3～5d相继复位。一次性复位率达84%，1眼因裂孔遗漏再行显微外路手术，术后网膜复位，3例未完全复位者放弃治疗，另有2眼术后6个月时再发视网膜脱离，再次外路手术后视网膜复位。

2.4 并发症 有1眼巩膜缝针穿透视网膜色素上皮层意外放液，未出现脉络膜出血、玻璃体出血等并发症。3眼因眼内注气导致眼内压升高，经用药物治疗后正常。冷凝区反应:Ⅰ级2眼，Ⅱ级22眼，Ⅲ级1眼。术后1年，1眼玻璃体增殖性病变程度较术前加重，玻璃体内出现色素颗粒及牵拉条索，需要行玻璃体切割手术。

3 讨论

我们回顾性分析了一组随机在间接检眼镜下外路视网膜脱离手术治疗患者的临床资料，这种外路视网膜脱离手术是在间接检眼镜下完成裂孔定位，通过硅胶填压、环扎冷凝、放液及眼内注气方法以达到封闭裂孔及视网膜复位的。结果显示采用间接眼底镜在手术中寻找裂孔比较容易产生定位错误和偏差，且耗费时长，行巩膜外冷凝不易观察视网膜冷凝的效果，存在冷凝不足或冷凝过度等情况，另外还存在着放大倍数较小、成像为倒像，不易发现细小病变及难以观察周边近锯齿缘的视网膜病变的缺点，另外一手持镜另一手操作。观察眼底时要十分靠近患者，对手术区存在污染的风险。而显微镜下进行的视网膜裂孔定位、冷凝、放液是直接利用进入眼内的光线照明，另外手术显微镜的放大作用(8～10倍)和正像能清晰地观察到视网膜裂孔和变性区，有助于发现手术前未观察到的微小裂孔[4]。术中可以准确地核实硅胶块垫压位置是否合适，裂孔是否位于手术嵴前坡上。在手术中能及时调整硅胶块及环扎带位置，从而提高了手术成功率。同时显微镜直视下行巩膜穿刺放液，巩膜穿刺口形成一活瓣，只需针头轻轻穿刺即可放出视网膜下液，能控制放液速度及充分放液，具有观察清晰、放液准确的优点，即使刺破视网膜，也能及早发现并在放液部位行视网膜冷凝处理。另外也可清晰地观察放液区，有利于避开巩膜血管，减少出血的可能性。显微外路视网膜脱离手术中的优点是手术全程在显微镜直视下完成，手术放液后眼压降低，经巩膜加压可以在高倍显微镜下清晰地看到裂孔及周边区域视网膜情况，而且为正像，放大倍数高，手术视野清晰，可以辨认出视网膜的细小病变;在冷凝过程中可清楚地看到脉络膜变红一视网膜色素上皮变白和视网膜变白整个过程，可有效避免冷凝不足或冷凝过度等的发生，也可避免重复冷凝而造成的视网膜色素上皮破坏过重，细胞过度增生致术后PVR的发展或破坏血一视网膜屏障导致严重的渗出性炎症反应[5，6]。对于玻璃体轻度混浊，周边区多裂孔或巨大裂孔等定位困难的视网膜脱离，在手术显微镜下作裂孔定位、冷凝是很好的方法，很适合PVR在C2级以下的、裂孔位于赤道部及赤道以前的病例，并且手术操作简单，裂孔定位准确，本组患者裂孔定位的准确率92%，视力恢复良好，视网膜复位率高，玻璃体增殖性病变(PVR)发生率低，并发症少，手术成功率高。

[1]张涤生.显微外科的历史回顾和展望.中华显微外科杂志，2006，29:1-3．

[2]Bonnet M.Microsurgery of retinal detachment.Sprineer-verlag，1989:25-83．

[3]刘文，李春芳.视网膜脱离外路显微手术的临床观察.中华眼底病杂志，2004，6:369-373．

[4]马利波，刘文，周明波，等.手术显微镜下的孔源性视网膜脱离手术.中国实用眼科杂志，2006，24:25.27．

[5]黎晓新，王晶昭.玻璃体视网膜手术学.第1版．北京:人民卫生出版社，2000，99:101．

[6]张晓丽，马志中，胡运韬.视网膜静脉阻塞显微手术治疗的实验研究.中华显微外科杂志，2002，25:134-136．