经皮肾镜气压弹道联合超声波碎石术治疗肾结石

易海鹏

传统的开放手术及外冲击波碎石(ESWL)治疗肾结石，因遗留并发症对肾功能影响极大。研究发现经皮肾镜碎石术且具有清石率高、创伤小、恢复快的优势，本研究选取2006年8月至2011年8月我院收治的肾结石患者200例，采用超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗，取得满意疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2006年8月至2011年8月我院收治的肾结石患者200例为研究对象，术前所有患者均经腹部B超、KUB平片、静脉尿路造影或CT检查确诊。其中男112例，女88例，年龄22～76岁，平均46.8岁。其中肾单发结石85例，多发结石70例，部分或完全鹿角状结石18例，感染性结石15例，孤立肾结石6例，合并肾功能不全(氮质血症)6例。根据细菌培养+药敏(术前常规肾盂穿刺尿液)结果，存在尿路感染者术前给予敏感抗生素抗感染治疗。经证实结石为直径＞2.0 cm;经切开取石术和PCNL术后的残余或复发，且经ESWL治疗无效的肾结石。且排除出血性疾病、重度糖尿病和高血压者，严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受手术者。

1.2 治疗方法 完善术前相关抗感染及对症支持治疗等围手术期准备，尿常规正常后对感染性结石患者进行抗生素治疗2 d。在持续性腰硬联合麻醉成功后，首先采取截石位，于患侧行输尿管逆行插管，然后留置F5输尿管，两者固定后经输尿管导管远端连接生理盐水持续滴注。而后采取俯卧位，患侧腹部垫小枕垫高。在B超定位下选取穿刺点:于第11肋间或12肋尖及肋下缘、腋后线与肩胛下角线之间的区域为穿刺点部位。后注射生理盐水，经先前留置的输尿管导管注入肾盂内形成“人工肾积水”。然后，在超声引导下根据结石位置、积水状况以选择理想的目标穿刺肾盏。用18 g穿刺针在超声引导下穿入肾中上盏或直接穿刺结石部位，当穿刺成功拔出针芯有尿液流出后置入肾脏造瘘导丝至肾盂后拔除针鞘，固定导丝后以导丝为中心取一小皮肤切口，用筋膜扩张器扩至F1 8沿导丝扩张。皮肤及皮下通道扩大后退出针鞘，经皮肾镜鞘，放置肾镜。观察肾盂肾盏内结石情况，直接用超声碎石杆粉碎并吸出较脆的结石，坚硬的结石先用气压弹道碎石杆迅速击成较大块碎石，然后用超声碎石杆进一步粉碎并吸出，最后将结石冲出或钳夹取出(在高压灌注冲洗下)。在手术结束前再次检查肾盂和各肾盏情况，以便再次清除剩余结石。经检查在被碎结石清除且取尽后拔出输尿管导管将导丝经肾盂插入膀胱并留置双J管于输尿管内引流尿液，安置FI6肾造瘘管。为证实结石清除情况于术后1～6 d复查KUB平片，无残留结石可拔除肾造瘘管;若有残留结石则术后1周后沿原造瘘口碎石，一般于术后4～6周拔除双J管。

2 结果

所有患者均成功建立经皮肾通道，无中转开放病例。180例(90%)一期PCNL净石。手术时间为30～120 min，平均为(90±15)min;术中失血量为10～450 ml，平均失血量为(50±4.5)ml。16例(8%)行二期PCNL取石;4例(2%)术后行辅助体外冲击波碎石治疗。术中、术后未出现大出血、肾切除、肾周脓肿、邻近腹腔脏器损伤、血气胸、感染性休克等严重并发症等并发症，所有病例随访1～6个月，无严重出血及感染。

3 结论

经皮肾镜下超声联合气压弹道碎石清石术，具有结石清除率高、安全高效、微创等优点，值得临床推广应用。

4 讨论

经皮肾镜术PCNL、输尿管镜术及体外冲击碎石术(ESWL)是目前国内治疗肾结石的有效手段，这些方法避免了传统开放手术的并发症，且安全有效。超声引导建立经皮肾镜工作通道是进行经皮肾镜碎石手术的关键［1-3］，因在超声定位下准确、可靠、安全和简单，无射线损害，可一次成功建立理想通道，可准确地进入预定肾盏，实时动态监测进针方向和深度，避免术中损伤大血管。且在超声定位下穿刺可准确选择最短结石通道，可在术前了解从皮肤到目标肾盏或结石的穿刺通道距离，准确观察肾盂肾盏内结石情况，超声引导下的经皮肾镜碎石［4-5］因碎石过程中留置一条金属导丝，避免了重新穿刺及扩张建立通道，而导致新的创伤。导丝扩张通道遵循“宁浅勿深”的原则，按照逐级扩张的原则。本术式根据结石的硬度选取不同的方法，直接用超声碎石杆粉碎并吸出较脆的结石，坚硬的结石先用气压弹道碎石杆迅速击成较大块碎石，然后用超声碎石杆进一步粉碎并吸出，最后将结石冲出或钳夹取出(在高压灌注冲洗下)。显而易见，气压弹道碎石术本身具有缺点，术中结石被粉碎后随着水流的注入碎块易被冲入到各个肾盏，故结石的彻底清除有一定困难。尤其难治性结石寻找残留结石难度更大，更容易导致结石残留。超声碎石负压吸附功能可弥补这一缺陷，避免结石被冲到各个肾盏，而且可以清理脓液，减少全身感染的机会。本研究对难度大的分一期或二期来处理结石，提高安全性。对较小者辅助体外冲击波碎石，间断的清除碎石块以防止结石流至肾小盏内。总之，经皮肾镜气压弹道联合超声波碎石术治疗肾结石无并发症发生，取石速度快，手术时间短，结石清除率高。值得临床推广应用。

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［4］齐隽，刘建河，陈建华，等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗复杂上尿路结石.上海医学，2010，33(3):239.

［5］邢瑞，张光明，邢倩.X线与B超定位行经皮肾镜气压弹道碎石的疗效比较.中国l临床保健杂志，2010，13(1):54.